Спешна помощ в периферна съдова болест

Причините за остра исхемия на крайниците са често емболия, тромбоза на място с предварително атеросклеротично увреждане или нараняване. Последният е лесно диагностицира въз основа на историята и обективно изследване. Емболия и тромбоза на място са по-често в долните крайници. В 90% от случаите емболия има сърдечен произход, въпреки че понякога източник се намира проксимално на лезията артерия (емболия arterioarterialny).

Тромбоза възниква като рязко стеснение на съда (обикновено поради тежка атеросклероза) поради ниската притока на кръв към стенотична сайта и увреждането на интимата. Тъй като атеросклероза е системно заболяване, анамнеза и физикално изследване на пациента често имат признаци на хронична артериална оклузивна болест. На двата крака, може да бъде определена от намалена пулсация палеца без коса, кожата на краката, разреден и удебелени нокти.

Остра исхемия на крайниците се наблюдава в редица държави. Фалшиво лумен дисекционни аневризма на гръдната аорта с участието на абдоминалната аорта могат да причинят запушване на притока на кръв в един или двата крака.

При пациенти с нисък сърдечен дебит (кардиогенен или хиповолемичен генезис) остра исхемия на крайниците се предизвиква чрез механично запушване не е главната артерия и намаляване на доставката на кръв към периферията. Диагноза в такива случаи обикновено не причинява никакви затруднения поради наличието на клинични прояви на остър инфаркт на миокарда, хеморагия, намален вътресъдов обем (например, сепсис, дехидратация), или ефекта на интравенозно прилагани вазоконстрикторни лекарства. При пациенти с тежко риск атеросклероза за исхемия или некроза на тъканите в ситуации на ниско сърдечния дебит, увеличава драстично.

Все по-често, исхемия е проблем, свързан с интра-артериално приложение на забранени вещества. В нашия опит, инжектирането на феморалната артерия рядко да доведе до остра исхемия и гангрена. Инжектиране в артерия на китката, предмишницата, или пръст и да предизвика силна болка парене, често последван от развитието в рамките на няколко дни от масивна оток на ръцете и гангрена (в различна степен) пръсти. Факторите, причинили такива лезии вероятно определят наличието на съдов спазъм, наличието на чужди частици материал, използван за раздробяване на препарата, кристализацията на инжектираното вещество след инжектиране и некроза артерии. В редки случаи на остра исхемия може да отнеме масивна iliofemoral тромбоза.

Емболи най-често са локализирани в местата на разклоняващи артерии и обикновено е в долните крайници. Според последните проучвания, 46% от емболия разположен в място феморалната артерия бифуркация, и 18% - в илиачните артерии, и 13% - в крайната част на аортата, и 10% - в задколенните артерии. Горните крайници емболи най-често разположени в дисталния раменната артерия. Около 8% от емболия намерени в артериите на вътрешните органи (или бъбреците или в горна мезентериална артерия). Емболия може да бъде многократно, така че пациентът трябва да се разгледа внимателно за признаци на емболизация друг крайник или висцерални артерии.

Microembolisms са малки бучки на тромбоцити и фибрин (фибрин-тромбоцитите емболия) и (или) атероматозни фрагменти (малки фрагменти), появяващи се с язва на атеросклеротични плаки, стенози, или аневризми на аортата, илиячните или бедрената артериите. Този така наречен артерио-артериална емболия. Те не са запушване на големи плавателни съдове, но се заби в по-малките съдове на пръстите на ръцете, мускулите и кожата, което води до исхемия на малките области на тъкан, захранвани от тези плавателни съдове. Клинично се проявява с болка, цианоза на пръстите на краката (или отделни парцели), petehiopodobnymi кожните лезии или инфаркти болезнени мускули. Такива промени могат да настъпят дори в присъствието на осезаем импулс. Понякога има сериозен провал microembolization и с двата крака. Крайниците може да се появи обрив и болки в мускулите и омекотени зони, понякога има някои болка и цианоза на пръстите на краката.

Microembolisms горните крайници е по-рядко срещан, тъй като съответната артерия рядко са изложени на атеросклеротични промени. С локализацията на microemboli в горните крайници трябва да се потърси атеросклеротични промени в проксималните подключични съдове и постстенотичния аневризма на субклавиална артерия, която е причинена от компресия на място, от гърдите.

Тежестта на исхемия зависи от циркулацията обезпечение на местоположение и размер оклузия около тази точка. Когато кръвната стаза проксимална и дистална към остра оклузия на отглеждане образуването на тромб. Тъй като те растат и запушване на мястото на произход на обезпечение съдове, което води до повишаване на исхемия. Антикоагуланти предотвратяване разпространението на тромбоза и намаляване на степента на исхемия.

Най-честият симптом на остра исхемия на крайник е болка. Още в първите минути на тежка исхемия загубил функцията на сетивните нерви (което води не само до упойката, но и да свръхчувствителност) и моторни нерви (което е съпроводено с пареза или парализа). Ако тежката исхемичен инсулт продължава, некротична мускул. Много по-късно разработена некроза на кожата, костите и мазнини. Време на настъпване на тези промени, зависи от тежестта на исхемия. Пациенти с сензордвигателни дефицити, като правило, има тежък исхемичен мозъчен инсулт, а ако притока на кръв се възстановява в рамките на 3-4 часа, след което функцията на крайника може да загуби завинаги и ще се развиват гангрена.

При първоначалния преглед на пациента с остра исхемия на крайниците, най-важното са резултатите по история и изследване. Внимателно не само на пациента, но и здравословен крайник, тъй като на последното възможно да се съди, че на фона, който има исхемията. Подробна оценява функция сенсомоторното. Наблюдаван температурата и цвета на кожата на двата крака. От голямо значение е ясно гангрена. Осезаем оценява съгласуваността на мускулите и, разбира се, се определя от пулса.

Това проучване не само помага да се определи тежестта на исхемия, но също така служи като отправна точка при оценка на динамиката на исхемия и му отговора на лечението.

При остра исхемия на долните крайници е най-честата проблема на диференциация на емболия и тромбоза. Признаци и симптоми на исхемия не зависят от неговата кауза. Независимо от това, историята и обективно изследване може да предостави информация, доказателства в полза на диагнозата. История на сърдечни заболявания (аритмия, инфаркт на миокарда, заболяване вентил и др.) Асимптоматични втори крайник с нормална импулс и липсата на кожата променя характеристика на хронична артериална недостатъчност, благоприятства емболия.

Напротив, ако историята на пациента няма индикация за възможен източник на емболия (няма клинично значимо сърдечно заболяване), втората част намерено признаци на хронична оклузивна болест на артериите, и ако има историческите данни за симптомите на хронична периферна съдова болест (интермитентно накуцване или мускулна болка в покой) свидетелства повече за тромбоза на място.

За съжаление, при пациенти с едновременно предходната (хронична) оклузивна болест на артериите и сърдечни заболявания, които могат да определят емболия, са доста често срещани. Пациенти с емболия е почти винаги известна анамнеза за сърдечни заболявания. Инспекция на засегнатия крайник може да се открие липсата на сърдечната честота, а на същото ниво, на втората част той напипва. За разграничаване на тромбоза и емболия обикновено провежда ангиография изисква.

За microembolic посочи петехнални области на цианоза или некроза, цианоза и болки в краката, слабост и мекотата на мускулите, както и спонтанна болка. Останалата част от крайник е рядко исхемичен и сърдечната честота може да бъде нормално.

След пациентите от проучването и изследването с втвърдяващи крайниците промени администрирани антикоагуланти (10 000 IU хепарин венозно).

В случай на съмнение за остра аортна дисекация антикоагуланти не се прилагат. Пациенти, при които личната история и обективни изследвания ясно показват наличието на емболи са обект емболектомиен. Във всички останали случаи, спешна ангиография с визуализация на двете долните крайници. Arteriograficheskaya картина здрави крака помага да се установят причините за исхемия във втория (засегнати) крайници. А рязък контраст с границата артериография често говори за емболия. Обратно, на място тромбоза често се проявява признаци на дифузни атеросклеротични лезии и артериограма обикновено е намерена заострена лумен.

Пациенти с достатъчно доказателства, от емболия са в непосредствена емболектомиен ако състоянието им го позволява. пациенти с тромбози, лекувани с антикоагуланти и се оставят под наблюдение. Редица такива пациенти като подобряване обезпечение симптоми изчезват поток и не може да се изисква ангиопластика. Пациенти, които исхемия продължава или се увеличава, нуждае се от ремонт артерия.

Пациентите допуснати до острата фаза microembolisms в антикоагуланти (въпреки че ефективността на този подход не е доказано) се прилагат в продължение на 3-5 дни. За да се установи източникът на емболи произведени ангиография. За да се открие наличието на аортна аневризма извършена коремна ултразвук.

През последните години е имало доклади за ефективността на дадена лечение на остра исхемия на долните крайници, използвайки фибринолитици. Последно прилага в малки дози чрез интраартериално катетър достигне края на кръвен съсирек, за 24-72 часа. Лечението е противопоказан ако пациентът има неврологични нарушения функция или тъканна некроза в ранните стадии, тъй като за крайник поток спасяване кръв трябва да бъде възстановена в рамките на няколко часа.

AJ. Фелдман

Споделяне в социалните мрежи: