Разширените вени на стомаха и долната част на хранопровода, лечение, симптоми, причинява симптоми,

Пряко следствие от портална хипертония са обширни портални-системен венозни колатерали. Те са образувани чрез увеличаване на съществуващите вени с цел намаляване на налягането в системата на порталната на чернодробната портална хипертония спасяването на след образуването на колатерали дължи на факта, че в резултат се увеличава притока на кръв в далака.

Обезпечения се образуват предимно в следните области.

Виена ляво на стомаха вена и кратко на стомаха, свързана с междуребрие, диафрагмална, езофагеални вени и azygos система вена портал.

Остатъци от пъпна фетален кръвоносна система в черния дроб сърповиден лигамент резултата на разширяване на пъпната вена.

Други: ретроперитонеална пространство, вена лумбалните вена жлеза.

Водеща усложнение на портална хипертония - кървене от варици тънкостенни на стомаха и долната част на хранопровода. Кървене от варици започва без видима причина и обикновено се проявява прекален безболезнено повръщане на кръв или мелена.

Кървене от варици показва предимно на портална хипертония. Ролята на гастроезофагеален рефлукс в кървене ясно развитие. Въпреки че има различни мнения за това дали има пряка корелация между тежестта на кървене и портална хипертония, всички са съгласни, че кървене настъпва при налягане в порталната вена над 12 mm Hg. Чл. и е по-вероятно, когато големи варикозни възли.

Разширени вени е отдалечена част на хранопровода, причинени от повишено налягане в порталната вена, обикновено в чернодробна цироза. Варици може да бъде сложно масивно кървене, когато няма други симптоми. Диагнозата е чрез ендоскопия на горния стомашно-чревния тракт. Лечението се извършва предимно чрез ендоскопска лигиране и интравенозно приложение на октреотид.

Портална хипертония развива поради различни причини, особено в чернодробна цироза. Ако налягането в порталната вена за значителен период от време, надвишава налягането в долната куха вена, венозната разработен обезпечения. Обезпечения, носещи най-голям риск са разположени в крайната част на хранопровода и стомаха фундус, подути и приличат на съдове пренасят се субмикозен слой, по-нататък варикоза. Тези разширени вени осигуряват частично намаляване портал налягане, но е възможно разкъсване на развитието на масивна стомашно кръвоизлив. Фактор провокира варици празнина остава неизвестна, но ние открихме, че почти не се наблюдава кървене, докато портални градиент / достигне налягане в системата, > 12 мм живачен стълб Коагулопатия в чернодробно заболяване изостря риск от кървене.

Симптоми и признаци на разширени вени на стомаха и долната част на хранопровода

Обикновено, моделът на кървене от горния стомашно-чревен тракт, често масивен, развива внезапно, без да са придружени с болка. Може да се определя от признаци на шок. Загуба на кръв обикновено се дължи на долната част на хранопровода, най-малко - от дъното на стомаха. Загуба на кръв от стомашни варици също може да има характера на остра, но по-често - на подостър или хронична.

Видео: остеохондроза на гръбначния стълб лумбосакралната. Как за лечение на остеохондроза на лумбалните?

Кървене в лумена на стомашно-чревния тракт в човешкия черен дроб насърчава повишаване на порто-системна енцефалопатия.

Диагностика на разширени вени на стомаха и долната част на хранопровода

• Ендоскопия.
• Изследвания за установяване на коагулопатия.

Разширените вени могат да бъдат открити чрез рентгеново изследване на горния стомашно-чревния тракт с разлика бариев суспензия (чувствителност 40%), ангиография и ендоскопия. Предпочитаният метод - ендоскопско изследване на горния стомашно-чревния тракт, позволява не само да се идентифицират разширени вени и да се определи техния размер, но също така да се изясни дали те са източник на кървене. При пациенти с чернодробна цироза и разширени вени на хранопровода и стомаха в 40% от случаите, източникът на кървене не са те. В тези случаи на кръвоизливи, причинени от ерозия и кървене на стомашната лигавица.

Варици на хранопровода и стомаха, се определя най-добре чрез ендоскопия, както и да определят местата с висок риск от кървене (с червени петна васкулопатия). Ендоскопско изследване е много важно да се изключат други причини за остър кръвоизлив (например, пептична язва), дори и с утвърдената вече наличието на варици.

Защото варици се развиват в присъствието на тежко чернодробно увреждане, важно е да се оцени евентуалното нарушение на съсирването на кръвта. Лабораторни изследвания включват пълна кръвна картина с броя на тромбоцитите, оценка на функцията на черния дроб.

Предвиждане на разширени вени на стомаха и долната част на хранопровода

При констатиране на големи хранопровода рискови единици такова кървене в рамките на една година след поставяне на диагнозата е 25-35%. За кървене рискови фактори включват размера на възлите, тежестта на чернодробна цироза и злоупотреба с алкохол. Прогнозата зависи от степента на изчерпване, наличие на асцит, енцефалопатия, албумин и нивата на билирубин в момента на серум протромбин.

Приблизително 40% от кървенето спре спонтанно. В предишни години, процентът на смъртност е > 50%, но дори и с настоящите възможности за лечение смъртността за 6-та седмица - най-малко 20%. Смъртността в голяма степен зависи от тежестта на фона на чернодробното заболяване, отколкото на повечето загуба на кръв. В тежко чернодробно увреждане (например, в тежка цироза) често фатално кървене, но с добро чернодробна запазва възможностите обикновено благоприятен изход.

Пациентите са подложени кръвоизливът povtoreniya- висок риск от рецидив през следващите 1-2 г е 50-75%. Провеждане ендоскопски или лекарствено лечение значително намалява риска от рецидив, но въздействието на тези агенти върху общата преживяемост изглежда ограничена поради фон тежестта на заболяване на черния дроб.

Видео: Елена Malysheva. преплитане на червата

Разширените вени на стомаха и долната част на хранопровода

• Въвеждането на заместители на плазма.
• Ендоскопска лигиране на варици (резервен метод - склеротерапия).
• Интравенозното приложение на октреотид.

Мерките за борба с хиповолемия и хеморагичен шок. Когато съсирване разстройства (например, увеличаване сименс) 1-2 дози, необходими да се излее прясно замразена плазма и въвеждане 2.5-10 мг витамин К интрамускулно. В присъствието на цироза с риск се увеличава стомашно кървене bakterilnoy показано infektsii профилактични антибиотици - норфлоксацин или цефтриаксон.

защото от ендоскопия винаги е възможно да се открие разширени вени, основните методи на лечение са представени ендоскопски интервенции. Ендоскопска лигиране предпочитат да инжекция склеротерапия. Едновременно прилага интравенозно oktreotid.Oktreotid увеличава спланхниковата съдово съпротивление чрез потискане освобождаването на вазодилататор вътрешностите хормони (по-специално, глюкагон, вазоактивен интестинален полипептид). Стандартната доза 50 мкг i.v. болус, последвано от въвеждане на курс от 50 г / час. Въведение повече за предпочитане октреотид, вазопресин, отколкото преди използва Терлипресин и - поради по-ниска честота на нежелани събития.

Ако, въпреки взетите мерки, кървене продължава или се повтаря, се свържете с най-спешните интервенции от маневрена кръв от порталната вена в лоши системи вена, които насърчават намаляване на налягането в порталната вена и намаляване на интензивността на кървене. Сред процедурата по спешност, е методът на избор съвети. Това инвазивна процедура под рентгенов контрол, като от долната куха вена в клон на порталната вена чрез чернодробна паренхим извършва Водещ тел. В хода на разширяване на проводника е балонен катетър и въведена метален стент - изкуствен черен дроб порто венозен шунт. Размерът на стента е от решаващо значение. Ако тя е прекалено голяма, има риск от Порто-системна енцефалопатия се дължи на големия поток от портал кръв в системното кръвообращение. Ако стента е твърде малък, има риск от запушване. Хирургически образува порто шънтове caval като К, W дисталния splenorenal шунт, "работа" по подобен начин, но тези интервенции по-травматично и има по-голям риск от смърт.

Механично компресия на кървене варици със сонда Zengshtakena -Blekmora или техни аналози носи висок риск от усложнения и не трябва да се използва като средство за първия избор. И все пак сонда тампонада действа като средство за бягство в случай на забавяне при изпълнението на СЪВЕТИ. След въвеждането на сондата надуе стомашен балон определен обем на въздуха, и след това издърпване сила цилиндър неподвижно монтирана срещу възел гастроезофагеален. Често достатъчно, за да спре кървенето прилага този резервоар.

Интервенция предизвиква достатъчно голям дискомфорт и може да доведе до перфорация на хранопровода и аспирация.

Трансплантацията на черен дроб също допринася за декомпресия на порталната вена, обаче, подходящ само за пациенти, които вече са включени в списъка на чакащите за трансплантация на черен дроб.

Продължителната терапия на портална хипертония (с | 3-блокери и нитрати), обсъдени в съответната секция. Може да има нужда от лечение на Порто-системна енцефалопатия.

Ранното лечение с обилно повръщане на кръв или Melun, изисква работа в екип от лекари и хирурзи.

Трансфузионна на кръвни компоненти. Първо, трябва да се запълни загубата на кръв чрез преливане на цяла кръв, прясно замразена плазма, и, ако е необходимо, на тромбоцитите. Както цироза на черния дроб, като правило, има дефицит на фактори на кръвосъсирването, че е много важно да прониквам в прясна кръв или прясно замразена плазма.

Ендоскопия или ангиография.

Възможностите за лечение. Съществуват няколко подхода за лечение на активно кървене от разширени вени.

Ако тези методи не са на разположение, провеждане на медицинско лечение или балон тампонада или перкутанна трансхепатална емболизация на разширени вени. Хирургично лечение (portocaval байпас) е свързано с много висок процент на смъртност, но може да спаси живота на пациента. Transyugulyarnoe portocaval интрахепатална шунт (въвеждане в черния дроб transyugulyarnym достъп самостоятелно разширяване на стент) е свързано с много по-ниска смъртност и заболеваемост.

ендоскопска склеротерапия, се състои в директното инжектиране на склерозиращ вещества в разширени вени хранопровода, подходящ за спиране на кървенето. С склеротерапия обикновено започва преди назначаването на вазопресин или извършване на балон тампонада. Както склерозиращ агенти най-често използваните натриев тетрадецил сулфат, натриев олеат morrhuat и моноетаноламин. Склерозиращ вещество се инжектира директно в стената на разширена вена или лигавицата между възли. В резултат на разширени thrombosing възел и тежка некротизиращ възпаление на хранопровода стена с последващо тежка фиброзно реакция.

След спиране на кървенето склеротерапия се повтаря веднъж седмично или месечно с белезите образувани хранопровода. Ефективността на склеротерапия на разширени вени на стомаха не е доказано, в допълнение, образуването на язви. Усложнения на ендоскопско склеротерапия на хранопровода варици включват язви, кървене, перфорация, и стриктура на хранопровода, плеврален излив. Склеротерапия се използва за спиране на кървенето в 80-90% от случаите.

Ендоскопска лигиране на разширени вени дори малко по-висока, отколкото в склеротерапия ефективност като средство за спиране на кървене от езофагеални варици. Провеждане на процедурата изисква опит и да се успокои състоянието на пациента. Може да се изисква интубация и назначаването на успокоителни.

лекарствена терапия. Въпреки ендоскопски лигиране и склеротерапия разширени вени навсякъде са методът на избор при лечението на кървене, лекарствена терапия може да бъде полезна добавка, особено в силно кървене в случаите, когато източникът на кървенето не е достъпно за склеротерапия. При остър кървене от разширени вени от следните лекарства са използвани: вазопресин и негови аналози в комбинация с нитрати или като монотерапия, соматостатин и негов аналог октреотид.

• вазопресин. Парентерално приложение на вазопресин води до стесняване на кръвоносните съдове, които доставят кръв към вътрешните органи, както и намаляване на налягането в порталната система на черния дроб. Има ясни доказателства, че прилагането на лекарството в мезентериална артерия, или по-ефективно, отколкото на сигурните / във въведението. Първоначално, лекарството е за предпочитане администриран в /. Усложнения на терапия вазопресина включват генерализиран вазоспазъм, което води до миокардна исхемия и периферните тъкани, млечна ацидоза, аритмии и хипонатремия (действие ADH).
• нитрати. Цел нитроглицерин (сублингвално, с нитроглицерин лепенка върху кожата или на / в) намалява вазопресин действие на периферните кръвоносни съдове, и допълнително намалява налягането в порталната вена чрез директни ефекти съдоразширяваща на портал-системни колатерали. Лекарството се прилага в следните дози: под формата на пластир, - сублингвално.
• соматостатин, очевидно селективно намаляване на притока на кръв във вътрешните органи, и по този начин налягането в порталната вена. От ефективността на това не е по-малък вазопресин, с нейните неблагоприятни ефекти върху хемодинамиката много по-малко. Соматостатин може да се прилага в продължение на дълго време. Потенциалните странични ефекти включват гадене, коремна болка и, с продължителна употреба, лесно нарушен глюкозен толеранс. Еднакво ефективни октреотид, синтетичен аналог на соматостатин.

балон тампонада. Сонда Sengsteykena-Blakemore и т-nesotsky сонда има две бутилки - удължени хранопровода и стомаха и кръгли отвори за отстраняване на съдържанието на стомаха и горната част на хранопровода. Тампонада сонда Sengsteykena-Blakemore спре кървенето, поне временно, в 90% от пациентите. Много от трудностите, свързани с тази процедура могат да бъдат избегнати, ако пациентът е в интензивното отделение. Сондата се въвежда през устата или носа, стомашна балон издуват до 250-300 мл въздух и се поставя в стомашно-езофагеален възел. усложнения на балон тампонада са исхемия лигавицата на хранопровода или стомаха, те разкъсване и аспирация на стомашно съдържимо. Колкото по-дълго надут балона, толкова по-висока вероятността от усложнения, така че на 24 часа трябва да спадат балона. Ако кървенето се спира, след още 24 часа, пробата може да бъде отстранен.

Перкутанна трансхепатална емболизация или склеротерапия на разширени вени в 70% от случаите ще спре кървенето. По-късно обаче, обикновено е възобновено. Този метод трябва да се използва само след неуспешно лечение.

portocaval байпас. Пристъпно или продължително кървене може да бъде индикация за portacaval маневриране при което налягането в порталната вена се хирургично намалява. Тази мащабна операция, при извършване на аварийно му база, включва смъртност на около 40%. Ако има възможност да се заобиколят portocaval рутинно смъртност е значително по-ниска. Portocaval байпас не удължават живота, но за да се предотврати ново кървене. Тъй като голяма част от кръвта заобикаля черния дроб да вена кава, намаляване на кръвоснабдяването на черния дроб при повечето пациенти води до чернодробна недостатъчност и енцефалопатия устойчиви. При прилагане дисталния splenorenal разнообразие анастомоза portoka вал-байпас, кръвоснабдяване същевременно намаляване на хранопровода и стомаха налягане се редуцира селективно в хранопровода разширени вени при поддържане на кръвния поток през черния дроб. Много изследвания distapnoe splenorenal байпас намалява честотата на тежка енцефалопатия в сравнение с други опции portocaval байпас. Въпреки това, тази процедура е трудно да се направи и е противопоказан при пациенти с тежка персистираща асцит като асцит, след това обикновено расте. Аварийно байпас portocaval сравнение с ендоскопски склеротерапия в тежка декомпенсирано алкохолна цироза с кървене от разширени вени. След операция за байпас на по-малко кървене възобновено, обаче, чернодробна недостатъчност и енцефалопатия са по-чести. Оцеляване в двете групи е сравнима.

Transyugulyarnoe интрахепаталните маневрени portokavalyyue. Частично да се намали налягането в порталната система на черния дроб, чрез създаване на шънт между портала и чернодробните вени чрез подкожна достъп transyugulyarnogo. Прилагане на саморазширени метални стентове предотврати запушване на отклонение, поради еластичността на чернодробния паренхим. След transyugulyarnogo portocaval интрахепатална шунт портал кръвно налягане намалява 34-22 мм живачен стълб. св., което доведе до ареста на кървене от разширени вени. В 90% от проходимостта на отклонение, се съхранява до 6 месеца и може да се възстанови от неговия dilatapii или повторно инсталиране на стента. До края на усложненията на техниката включва енцефалопатия и асцит, което се случи в 10-20% от пациентите.

Други хирургични процедури. Когато устойчиви остро кървене от разширени вени бяха използвани също дисекция на хранопровода, деваскуларизация дисталния си и проксималната част на стомаха и спленектомия отдели. Смъртността при тези интервенции е много висока, и те рядко прибягват.

трансплантация на черен дроб. С умерена цироза на трансплантацията на черен дроб не neobhodimosti- то трябва да се извършва само в тежки необратими увреждания на черния дроб.

Първична и вторична профилактика на кървене от разширени вени в чернодробна цироза. Показано е, че неселективните (3-блокери намаляване на налягането в системата на порталната на черния дроб, намалява риска от първия кървене от големи варикозни вени, и честотата на rebleeding. Тези лекарства могат да подобрят оцеляване в чернодробна цироза. Според способността да се намали рискът от първия кървене в цироза пропранолол черния дроб не низши дългодействащи нитрати (например, изосорбид мононитрат). Страничните ефекти са по-малко от propranolola- могат да се използват като алтернатива -adre noblokatoram.

Бета-блокери имат известна ефикасност дори с декомпенсирана цироза. Пропранолол също намалява риска от кървене от разширени вени на стомаха. Тези лекарства не трябва да заместват склеротерапия или лигиране на разширени вени, когато спрете да кърви. Те трябва да се разглежда като допълнителен инструмент в дългосрочния лечение на портална хипертония.