Полицитемия вера: лечение, прогноза, симптоми, фази

Тя може също да се развие хепатоспленомегалия. Диагнозата се поставя въз основа на цялостния анализ на кръвта, тестване за наличие 1AK2 генни мутации и клинични критерии за. Лечението включва използването на ниска доза аспирин при всички пациенти и mielosuppressivnyh лекарства при пациенти с висок риск. Кръвопускане което някога е било стандартното лечение, но сега неговата роля е спорен.

SP - е най-честата миелопролиферативни заболявания. честотата му в САЩ е 1,9 / 100 000, с риск се увеличава с възрастта. SP се случва малко по-често при мъжете. Деца FE е много рядко.

Патофизиология на полицитемия вера

Когато SP е значително нарастване на разпространението на всички клетъчни зеле. В тази връзка, IP понякога се нарича panmielozom заради повишено съдържание на представителите на трите клетъчни линии, периферна кръв. Засилено производството на еритроцити зародиш нарича еритро. Изолирана тромбоцитози може да се наблюдава при IP, но това се случва по-често, по други причини (вторична полицитемия).

Vnekostnomozgovoe хематопоеза може да се случи в далака, черния дроб и други органи, която може да служи като място на кръвни клетки. Оборотът на клетки от периферна кръв се увеличава. В крайна сметка, болестта може да отиде в изчерпване фаза, чиито прояви са неразличими от първичния миелофиброза. Трансформация на остра левкемия е рядко, но рискът нараства с използване на алкилиращи агенти и радиоактивни фосфор. Последно трябва да се използва само в редки случаи, или не се използва изобщо.

Усложнения. Когато SP увеличава обема на кръвта и увеличава вискозитета си. Пациентите вероятно да развият тромбоза. Тромбоза може да се появи в повечето съдове, което води до инсулт, транзиторни исхемични атаки или синдром на Budd-Chiari. В миналото, експерти смятат, че се увеличава вискозитета на кръвта, е фактор за риска от тромбоза. Последните проучвания показват, че рискът от тромбоза е преди всичко зависи от степента на левкоцитоза. Въпреки това, тази хипотеза остава да бъдат изпитани в специално разработена за целта проспективни проучвания.

Функцията на тромбоцитите може да бъде нарушена, което увеличава риска от кървене. Rapid оборот на клетките може да причини увеличаване на концентрацията на пикочна киселина, което води до повишаване на риска от развитие на подагра и образуване на камъни в бъбреците.

Генетични фактори. Клонираните хемопоеза е отличителен белег на SP. Това показва, че причината е мутация на пролиферацията на хематопоетични стволови клетки. Мутация JAK2 V617F (или един от няколко други по-редки мутации в JAK2 ген) се намира в почти всички пациенти с SP. Но почти сигурно може да се твърди, че има и други мутации, които лежат в основата на заболяването. Те поддържат на JAK2 протеин е в състояние да постоянна активност, което води до свръх пролиферация на клетките, независимо от концентрацията на еритропоетин.

Признаците и симптомите на полицитемия вера

IP често е асимптоматична. Понякога увеличаването на броя на циркулиращите червени кръвни клетки и увеличаване на вискозитета придружени от слабост, замаяност, замъглено зрение, умора и недостиг на въздух. Честият симптом е сърбеж, особено след душ. Може да има зачервяване на лицето и разширяване на вените на ретината, както и зачервяване и възпаление на дланите и стъпалата, понякога в комбинация с исхемия на пръстите (rodonalgia). хепатомегалия случва често, в 75% от пациентите намерено спленомегалия (понякога изразен).

Тромбоза може да предизвика симптоми в засегнатата област (например, неврологични патология на инсулт или преходни исхемични атаки, болка в краката, подуване на краката или и двете съдова тромбоза на долните крайници, едностранно загуба на зрението на тромбоза на ретината).

Кървене се съобщават при 10% от пациентите.

Ускорен метаболизъм може да доведе subfebrile температура и да доведе до загуба на тегло, което показва промяна във фаза на изчерпване на заболяването. Последна клинично неразличими от първичната миелофиброза.

Диагностика на полицитемия вера

• Пълна кръвна картина.
• Тестване за мутации на JAK2 ген.
• В някои случаи - изследване на костен мозък и определяне на плазмените концентрации на еритропоетин.
• Използването на критериите на СЗО.

Предполага се, че IP често вече на етапа на общ анализ на кръвта, но също така трябва да се случи в присъствието на подходящи симптоми, синдром особено Budd-Chiari (не е, обаче, да се отбележи, че при някои пациенти, синдром на Budd-Chiari е да се увеличи хематокрит). Левкоцитоза и тромбоцитоза са често срещани, но не е задължително да прояви. Пациентите с изолирано повишаване на хемоглобина или еритро може да има и SP, но в такива случаи трябва първо да елиминират вторичния еритро. SP да се подозира при някои пациенти с нормални нива на хемоглобин, но с microcytosis и признаци на недостиг на желязо. Тази комбинация от характеристики, може да се появи в кръвообразуването, тече на фона на ограничените запаси от желязо, което е отличителен белег на някои случаи на SP.

Кой е нов диагностични критерии са разработени (табл. 151-3). По този начин, пациенти със съмнение SP обикновено трябва да бъдат изследвани за присъствието на JAK2 генни мутации.

Изследване на пробата от костен мозък не винаги е необходимо.

В случаите, когато се провеждат, в костния мозък обикновено привличат вниманието panmieloz, голямо количество и плътност на мегакариоцити. В някои случаи, намерено retikulinovye влакна. Въпреки това, няма промени на костния мозък предотвратяват с абсолютна сигурност за разграничаване SP от други патологични състояния (например, вродена семейна полицитемия), придружен еритро.

Концентрацията на еритропоетин в плазмата на пациенти с SP е обикновено ниска или е близо до долната граница на нормата. Това показва повишена концентрация на вторичен еритро природата.

В някои случаи, проучване на ендогенен образуването на еритроидни колонии ин витро (еритроцитни прекурсори взети от периферната кръв или костния мозък на пациенти с SP, за разлика от тези еритроидни клетки могат да образуват в здрави индивиди в култура без добавянето на еритропоетин).

Определяне на общото тегло на червени кръвни клетки с помощта на червени кръвни клетки, белязани с хром, може да помогне да се разграничат вярно и относителна полицитемия, както и да се разграничат от миелопролиферативни нарушения полицитемия. Въпреки това, този тест оборудване е сложно. Обикновено това не се извършва, поради ограничената наличност и на факта, че той е стандартизиран, за използване на морското равнище.

Чрез неспецифични лабораторни аномалии, които могат да възникнат, когато се отнася SP увеличаване на концентрацията на витамин B₁₂ и увеличаване на₁₂ - свързващ капацитет, и хиперурицемия и хиперурикозурия (в настоящото >30% от пациентите), повишена експресия на PRV-1 гена в левкоцити, намаляване на експресията на ген, С-MPL (тромбопоетин рецептор) в мегакариоцити и тромбоцити. Тези тестове не са необходими за поставяне на диагнозата.

прогноза полицитемия

Като цяло, IP е свързано със съкращаването на продължителността на живота. Средната преживяемост на всички пациенти, варира от 8 до 15 години, въпреки че мнозина живеят много по-дълго. Честа причина за смъртта - е тромбоза. Следващи по честота са усложнения миелофиброза и развитие левкемия.

Лечението на полицитемия вера

• лечение аспирин
• Възможна кървене,
• Възможна миелосупресивна терапия.

Терапията трябва да се определя индивидуално в зависимост от възрастта, пола, здравословното състояние, клинични прояви и хематологични изследвания. Пациентите са разделени на висок риск и група нисък риск. За високо-рискова група включва пациенти >стари с история на тромбоза или преходни исхемични атаки, или и двете, че и друг 60 години.

Аспирин. Аспиринът намалява риска от тромбоза. Поради това, пациентите, които прекарват само кръвопускане или кръвопускане, трябва да получават аспирин. По-високи дози аспирин са свързани с неприемливо висок риск от кървене.

Разкъсат. Кръвопускане е опора на лечението на пациенти в двете високо и ниско риск, тъй експерти вярват, че тя намалява вероятността от тромбоза. Валидността на кръвопускане в момента е двусмислен, тъй като новите изследвания показват, че нивото на хемоглобина може да няма връзка с риска от тромбоза. Някои клиницисти вече няма да се придържат към строги препоръки за кръвопускане. Кръвопускане все още е една от възможните алтернативи за всеки пациент. Една малка част от пациентите с еритема на кожата и повишаване на вискозитета на кръвта кръвопускане могат да намалят тежестта на симптомите. Standard праг хематокрит, над който се провежда кръвопускане е >45% от мъжете и >42% при жените. След като стойността на хематокрита е под прага, тя се проверява ежемесечно и се поддържа на същото ниво от допълнителни кръвотечения, които работят, както е необходимо. Ако е необходимо, интраваскуларно обем е изпълнен с кристалоидни или колоидни разтвори.

Миелосупресивна терапия за пациенти с висок риск.

Радиоактивни фосфор (32Р) отдавна се използват за лечение на SP. Ефикасността на лечението е от 80 до 90%. Радиоактивен фосфор се понася добре и изисква по-малко честотата на клиничните прегледи след контрола на заболяването. Въпреки това, използването на радиоактивен фосфор е свързано с повишен риск от развитие на остра левкемия. Левкемия, което настъпва след такава терапия често е устойчив на индукционната терапия и винаги нелечими. По този начин, използването на радиоактивен фосфор изисква внимателен подбор на пациентите (например, лекарството трябва да се прилага само за тези пациенти, чиято продължителност на живота се дължи на съпътстващи заболявания, по-малко от 5 години). Присвояване това е само в редки случаи. Много лекари не го използват най-малко.

Hydroxyurea инхибира ензим рибонуклеозидни дифосфати редуктаза. Тя се използва за подтискане на активността на костен мозък. Окончателните данни за способността да се предизвика левкемия хидроксиурея не. Въпреки това, вероятността за трансформация на левкемия има, макар и да е малък. Пациентите изпълняват седмични изследвания на кръвта. След достигане на равновесие интервали между кръвни тестове се увеличава до 2 седмици и след 4 седмици. Ако нивото на левкоцитите спадне <4000/мкл или уровень тромбоцитов падает <100 000/мкл, лечение приостанавливают, а когда упомянутые показатели приходят в норму, возобновляют в дозе на 50% меньше исходной. Дозу гидроксимочевины рационально титровать до достижения практически нормальной величины гематокрита, однако данные в пользу такого титрования отсутствуют. Нормализация уровня лейкоцитов, вероятно, более важна, но как и в предыдущем случае, эта гипотеза не была подтверждена проспективными исследованиями. Подтверждения тому, что нормализация уровня тромбоцитов необходима, нет, и некоторые врачи не увеличивают дозу гидроксимочевины до тех пор, пока число тромбоцитов остается <1,5 млн/мкл. Острая токсичность - нередкое явление. В некоторых случаях у пациентов возникает сыпь, лихорадка, изменения внешнего вида ногтей, кожные язвы.

Интерферон алфа-2b се използва в случаите, когато се използва хидроксиурея не може да се поддържа желаното ниво на кръвните клетки или неефективността на последната. Заслужава да се отбележи, че пегилиран интерферон алфа-2Ь се понася добре. Това лекарство действа на болестта на молекулярно ниво и има относително ниска токсичност.

Алкилиращи лекарства могат да предизвикат развитието на левкемия, така че те трябва да се избягва.

Понастоящем фаза на клинично разработване, има няколко инхибитори на JAK2 каскада. Предимно те проучени при пациенти с напреднал миелофиброза.

Лечение на усложнения. Hyperuricemia коригирани чрез алопуринол, ако повишена концентрация на пикочна киселина, свързана със симптоми или ако пациентите едновременно получават миелосупресивна терапия. Сърбежът може да се опита да контролира с антихистамини, но понякога е трудно да се постигне. Миелосупресия често е най-ефективният метод. Един пример на потенциално ефективна терапия може да бъде холестирамин, ципрохептадин, tsimetedin или пароксетин.