Белодробна емболия: лечение, симптоми, причини, симптоми, диагностика

Оплаквания са неспецифични и включват диспнея, плеврална болка, кашлица. Симптомите на болестта също са неспецифични и включват тахипнея, тахикардия, хипотензия и ударение втори коловози на белодробната артерия. Диагнозата се базира на данни от КТ ангиография, вентилация, перфузия сцинтиграфия и angiolulmonografii. Лечението се провежда антикоагуланти, тромболитици понякога използват тромб или отстранени по хирургичен път. Превантивни мерки могат да назначават антикоагуланти и в някои случаи - да инсталирате кава филтър.

Честотата на PE е около 117 случая на 100 000 души годишно, което води до развитието на около 350 000 случая и 85 000 смъртни случая годишно. PE развива предимно при възрастни.

Белодробна емболия без тромбогенната генезис

Лечение sipmtomaticheskoe. Въздушна емболия е причинена от получаването на голямо количество въздух в дясната страна на сърцето, от която по-късно се мести в белодробната артерия. То може да бъде запушване на чревния тракт на отлив, който може бързо да доведе до смърт. Причините могат да бъдат операция, травма тъп, повреден или незатворен венозни катетри грешка в вкарване или изваждане на централните венозни катетри. Лечението е да се премести на пациента в легнало положение от лявата страна, най-предпочитано в позицията Trendelenburg (глава по-ниска от краката). Това позволява на въздуха да се движи на дясната камера върха и да се предотврати церебрална емболия. Също така, е симптоматична терапия. Бързо декомпресия след гмуркане може да доведе до формирането на микромехурчета в белодробните кръвоносните съдове, което води до увреждане на ендотелните, хипоксемия и дифузни инфилтрати формация. Дебел емболия, причинена от приема на мазнини или кръвния поток, а след това - в белодробната артерия. Рано налагане гуми фрактури на дългите кости и оперативна, а не външна фиксация, както изглежда, може да помогне за предотвратяване на мазнини емболия.

Околоплодната течност емболия - рядък синдром, причинен от пристигането на околоплодна течност в венозната система на майката, а след това в артериалната система на белите дробове. Синдромът се случва по време на раждането, най-малко - по време на манипулация след раждането на матката.

Септична емболия се случва, когато заразен материал, емболизация на белия дроб. Причините могат да бъдат интравенозни лекарствени средства. Септична емболия води до развитието на сепсис или пневмония. В началото на рентгенографии възникне нодуларно затъмняване след инфилтрира да образуват периферна кухина (по-специално, емболия, причинена от Staphylococcus Aureus).

Чуждо тяло емболия, причинени от проникването на твърди частици в артериалната система на белите дробове. Резултатът може да бъде генерирана белодробни инфилтрати. Тумор емболия е рядко усложнение на рак, при който злокачествени клетки влизат системната венозна кръв поток и артериалната система на белите дробове, където те се задържат, пролиферират и блокират притока на кръв. Диагнозата, която се приема, въз основа на присъствието или mikrouzelkov дифузен белодробни инфилтрати на рентгенография на гръдния кош може да бъде потвърдено чрез биопсия, или в редки случаи, цитология и хистологично изследване на белите дробове капилярна кръв.

Причини за възникване на белодробна емболия

Причината за почти всички PE са съсиреци. Кръвни съсиреци във вените на долните крайници, и във вените на тазовите органи не могат да се експресират. Рискът от емболизация се увеличава, ако кръвни съсиреци са разположени близко до вените на долната част на крака. Факторите, които допринасят често служи като почивка на легло и състоянието, в което дори и за няколко часа, няма как да ходи.

Патофизиологията на белодробна емболия

Малки емболия не разполагат с незабавен vozdeystviya- много от тях започват да се лизира веднага и след няколко часа или дни, за да се разтворят. Голям емболия може да доведе до рефлекс увеличение ventilljatsiej белите дробове (тахипнея), хипоксемия в резултат на вентилация-перфузия несъответствие, кръвотечение и ниско съдържание на кислород във венозната кръв чрез намаляване на сърдечния дебит, ателектаза поради алвеоларна хиперкапния и патологична промяна на повърхностно активно вещество, както и да се увеличи устойчивостта белодробни съдове, причинено от механично запушване и вазоконстрикция. Повечето кръвни съсиреци, дори на среден размер, се разтварят ендогенен лизис без допълнителна обработка.

PE може да бъде и не-тромбогенната и генезис.

Симптоми и признаци на белодробна емболия

В повечето случаи, PE е nonmassive, безсимптомно.

Големи емболия доведат до внезапна поява на задух и / или плеврална болка. Диспнеята може периодично или само при усилие да се случи. По-рядко срещани симптоми са кашлица и хемоптиза. Първият симптом при по-възрастни пациенти може да бъде нарушение на психическото състояние. Масивна белодробна емболия проявява хипотония, тахикардия, синкоп или сърдечен арест.

Най-честите симптоми на белодробна емболия - тахикардия и тахипнея. Възможно е да има висока температура, въпреки че много лекари забравят, че причината за треската може да бъде ДВТ и БЕ.

Когато инфаркт възниква белия дроб болка в гърдите (предимно плевритна), треска, и понякога - хемоптиза. Хронична тромбоемболична белодробна хипертония води до дясната сърдечна недостатъчност.

Диагностика на белодробна емболия

• Високото ниво на вероятност.
• Оценка на предтестовата готовност вероятност.
• Допълнително изследване, въз основа на оценката на вероятността.

Диагнозата е трудно да се установи, т. За. Жалби и неспецифични симптоми, методи за изследване не са достатъчно точна диагноза или са агресивни. PE трябва да се разглежда в диференциалната диагноза, ако има неспецифични симптоми като задух, плеврална болка, температура, хемоптиза, и кашлица. По този начин, PE трябва да бъдат включени в диференциалната диагноза на съмнение миокардна исхемия, COPD обостряне, пневмоторакс, пневмония, сепсис, остър гръден синдром и остра тревожност с хипервентилация. PTE трябва да се подозира и да е стар човек с тахипнея и нарушено психическо състояние.

Както първоначалните диагностични техники, използвайки рентгенов и пулсова оксиметрия. Някои експерти препоръчват допълнителен ЕКГ. Рентгенография обикновено не дава конкретна информация, но може да разкрие ателектаза, локална инфилтрация, катерене половината купол на диафрагмата или плеврален излив.

Пулсоксиметрията е удобен и бърз метод за определяне oksigenatsii- хипоксемия често открит от PE. анализ на кръв газ трябва да се извършва при пациенти с диспнея и тахипнея, в който, когато пулсова оксиметрия не се открива хипоксемия.

ЕКГ често се открива тахикардия.

Клиничната вероятността. Предположението, че PE е по-вероятно, отколкото други заболявания, по-скоро субективно. PE може да се установи с по-голяма вероятност, ако поне един симптом или жалба, по-специално диспнея, хемоптиза, тахикардия или хипоксемия, нямат видима причина за клинични или рентгенологични данни. Пациенти с ниска клинична вероятност TEQ / 1А може да изисква само минимална допълнителна проверка. Пациенти с висока вероятност започват лечение за потвърждаване на диагнозата чрез допълнителни диагностични методи. Пациентите не се нуждаят от допълнително изпитване, ако клиничната вероятност за белодробна емболия е много ниска или са налице обективни доказателства за нарушаване на сърцето и белите дробове.

неинвазивна диагностика. Неинвазивна диагностика се извършва най-вече по-бързо и е свързано с по-малко усложнения, отколкото агресивни. Най-полезните за диагностициране или изключване на PE се определяне на нивото на D-димер, вентилация-перфузия сцинтиграфия, двустранно сканиране на долните крайници, CT ангиография (спирала CT с интравенозен контраст) и ехокардиография.

Universal алгоритъм за предпочитание последователност и диагностични инструменти са разработени, но като цяло се придържат към следното:

• Определяне на D-димер.
• Ултразвуково изследване на долните крайници (без излагане на йонизиращо лъчение), ако D-димер се повишава.
• Ако дуплекс патология проучване офлайн, се провежда CT ангиография (или вентилация-перфузия stsintitrafiyu).

Пациенти, при които вероятността за заболяването от клинични данни - умерен до висок, и в съответствие с вентилация-перфузия сцинтиграфия - нисък или междинен продукт, се извършва angiopulmonography или CT ангиография, за потвърждаване или изключване на диагнозата. Ултразвуково изследване на долните крайници не открива белодробна емболия, но може да открие кръвни съсиреци, което изисква назначаването на антикоагуланти и налага по-нататъшно допълнително изследване. Липсата на лезии на ултразвук не спира допълнително диагностично търсене.

Д-димер се формира от fibrinoliza- Увеличавайки нивото настъпва по време на последната тромбоза. Въпреки това, увеличаване на D-димер не е специфичен за венозна тромбоза, т. К. Може също да бъде открит в много пациенти без DVT и РЕ. По-подходящи да не се повишава D-димер нива, което показва липсата на скорошно тромбоза. Над 95% от пациентите с дълбока венозна тромбоза и белодробна емболия са повишаване на D-димер. По този начин, негативна предвидена стойност на ниско ниво на D-димер >95%, което води до висока надеждност на резултата за да се избегне PE рутинно при пациенти с нисък или умерен вероятност.

Вентилация-перфузия сцинтиграфия разкрива проветриво региони на белия дроб с липсата на кръвообращението в тях, какъвто е случаят с PE. Резултатите се интерпретират толкова ниска, средна или висока вероятност да има PE въз основа на несъответствие вентилационната-перфузия. Липса patalogii PE елиминира почти 100% точност, но малка вероятност да има сцинтиграфия ТЯЛО показва 15% вероятност да има тяло. Нарушаването на перфузия може да възникне и други белодробни заболявания, включително плеврален излив, маса лезия в гърдите. Сцинтиграфията междинно вероятност от РЕ - 30-40%, и по-висока вероятност от -80-90%.

Дуплекс сканиране на долните крайници е безопасен неинвазивен метод на изследване за откриването на тромби във вените на долните крайници (главно в бедрената вена). В съсирек може да се открие чрез визуализация на стената на вената, вената в nekompressiruemogo част присъствие или намаляване на притока на кръв в Doppler ултразвук.

CT ангиография е алтернатива на вентилация-перфузия сцинтиграфия и ангиография в повечето институции, се дължи на факта, че проучването бързо изпълним, достъпна и неинвазивно, осигурява повече информация за други белодробни заболявания. Въпреки това, пациентите трябва да са в състояние да задържат дъха си за няколко секунди. Чувствителност на CT ангиография с по-висока локализация на PE в собствения капитал и сегментни съдове и по-долу за subgementarnyh емболи в малки съдове (около 30% от PE). Така, този метод е по-малко чувствителни от сцинтиграфия. В изследвания, използващи възрастните скенери, общата чувствителност варира между 53 и 100% - стойности намаляват като приближава subsegmental съдове. Специфична варира от 81 до 100%. Последни скенери са по-чувствителни (около 83%) и специфични (90%). Магнитно-резонансна ангиография (СВП) е алтернатива на CT ангиография при пациенти, които не могат да понасят на контрастното вещество, както и бременни жени.

Използването на ехокардиография като диагностичен тест за откриване на белодробна емболия под съмнение.

Определяне на сърдечни маркери се разглежда като полезен метод за разслояване на риска от смърт при пациенти с остър PE. Повишени нива на тропонин да показват наличието на дясната камера щам.

Пациенти с белодробна емболия без известни рискови фактори, необходими за определяне на кръвосъсирването, особено ако възрастта на пациента <35 лет, в анамнезе уже была ТЭЛА или с семейным анамнезом ТЭЛА.

инвазивна диагностика. Ангиография показва:

• ако вероятността за предварителен тест на PE е умерено до високо и неинвазивни тестове не са информативни,
• в случай на спешна необходимост да се установи или изключи диагнозата, например, остра развитие на болестта,
• в случай на противопоказания за антикоагулация,
• в случай на съмнение за хронична тромбоемболична белодробна хипертония.

Ангиография остава най-точен метод за диагностика за откриване на белодробна емболия, но не и ако възникне необходимост за това толкова заради наличието на такива чувствителни техники като ултразвук и CT ангиография. За PE герои запълване дефекти или внезапно прекъсване на съда. Признаците, откриване на което включва, обаче, не се диагностицират PE включват: частично запушване на съдове с увеличаването и намаляването на проксималната зона gipovolemichnye дисталния калибър и запазване на разлика в проксималната артерия през края (венозна) фаза.

Предвиждане на белодробна емболия

Само 30% от пациентите, които са имали белодробна емболия, диагноза и лечение, назначено >95% от тези пациенти оцелее.

Лечение на белодробна емболия

• Антикоагуланти.
• Инсталиране кава филтър когато антикоагуланти са противопоказани или неефективно.
• Отстраняването на тромба (например, тромболитична терапия, емболектомия) с масивна емболия.

Първоначалното лечение на PE II е да се премахнат кислород хипоксемия, интравенозно инжектиране на физиологичен разтвор и вазопресори за коригиране хипотония присвояване антикоагуланти. Премахването на тромба трябва да се извършва при пациенти с масивна PE веднага при поставянето на диагнозата.

Премахването на тромба. Елиминиране тромб чрез емболектомиен или интравенозно тромболиза трябва да се извършва при пациенти с хипотония, както и пациенти с клинични, електрокардиографски или ехокардиографски признаци на дясната камера претоварване или провал. Въпреки това, контролирани, проспективни проучвания по тази тема на данните по отношение на използването на този метод при тези пациенти оскъдните и uninformative и поведението е малко вероятно.

Емболектомия при пациенти с белодробна емболия, при който въпреки симптоматична терапия, хипотензия или няма риск от сърдечна недостатъчност или спиране на дишането. Хирургично емболектомиен вероятно увеличава преживяемостта при пациенти с масивна PE, но това не е широко разпространена. Емболектомия катетър през съдовата работи ендоваскуларна хирургия.

Тромболитична терапия е неинвазивен начин за възстановяване на белодробен кръвоток. Методът обаче е спорно, тъй като няма гаранция, че дългосрочно благоприятния ефект от лечението надвишава риска от кървене.

Относителни противопоказания включват скорошна операция, хеморагична диатеза, бременност, като се antikogulyantov и сименс >2, пробиване nekompressiruemyh голяма вена (например, субклавиална или вътрешната вратна), последните катетеризация феморалната артерия (например < 10 дней), язвенная болезнь или другие заболевания, при которых увеличивается риск кровотечения, высокая артериальная гипертензия.

Лекарства, използвани за тромболиза. Стандартна интравенозно режим включва прилагане стрептокиназа, урокиназа, алтеплаза, ако клиничните данни и ангиография не показват разтваряне на тромба и първоначалната доза не предизвиква кървене. Въпреки предимствата на наркотици в сравнение с други недоказани.

Паралелно хепарин трябва да се прилага в първоначална доза натоварване, но приемливо намаляване на аРТТ 1,5-2,5 пъти по-ниска от нормалната преди непрекъсната инфузия на хепарин.

антикоагуланти. Тъй като венозен тромб рядко е напълно emboliliziruetsya, терапия с антикоагуланти трябва да се извършва в спешен порядък да се предотврати по-нататъшното разпространение на емболизация и остатъчен тромб. Пациенти, които са противопоказани за антикоагуланти или нововъзникващите въпреки антикоагулантна терапия, тромбоемболия, използват сменяем филтър във вена кава.

Хепарин е от основно значение при лечението на остра DVT и РЕ. Тя трябва да започне да влиза веднага след поставяне на диагнозата, или дори по-рано, ако е налице висока клинична вероятност или тежки заболявания на сърцето и белите дробове. Недостатъчно антикоагулация в първите 24 часа се свързва с висок риск от повтарящ се белодробна емболия през първите 3 месеца. Поради дългия полуживот на НМХ подходящ за амбулаторно лечение на пациенти (обикновено не се прилага при пациенти с ДВТ без PE) и ще позволи по-ранни пациенти разреждане, които не са цели на коагулация на варфарин са били постигнати.

Страничните ефекти са:

• кървене,
• grombotsitopeniyu,
• обрив,
• gromboz или анафилаксия (рядко).

Дългосрочна хепарин терапия може да причини:

• хипокалиемия,
• повишаване на чернодробните ензими,
• остеопороза.

Преди назначаването на пациенти с хепарин трябва да премине тест стол окултни кръвоизливи като скрининг за стомашно-чревни кръвоизливи. Кървене, причинено от предозиране на хепарин може да бъде спряна чрез инфузия на протамин, нефракциониран хепарин за 15-50 минути.

Варфарин е лекарство на избор за поддържане на дългосрочна антикоагулантна при всички пациенти, с изключение на бременни жени и пациенти с новопоявил се или повторно PE на фона на приемането му. Началната доза от 5.10 мг един път на ден, определен при стабилно АРТТ >1.5-2.0 пъти контролните стойности. Сименс целево равнище на 2,0-5,0.

Лекарите, предписващи варфарин трябва да бъдат предпазливи на неговото взаимодействие с други лекарства, включително взаимодействия с лекарства без рецепта и билки.

Кървене - това е най-честата усложнение на най-голям риск от кървене при пациенти над 65 години и терапия varfarinom- са съпътстващи заболявания, с хематокрит под 30%. Кървенето може да бъде спряна чрез подкожно инжектиране или орално приложение на витамин К и в екстремни случаи - въвеждане на прясно замразена плазма. Витамин К може да доведе до задръствания, локална болка и рядко -k анафилаксия.

Предотвратяване на белодробна емболия

Предотвратяване на белодробна емболия - е превенцията TGV- нужда от това зависи от риска. Най-голямата полза от профилактика носи пациенти на престой на легло. Повечето от тези пациенти може да се помогне, преди да се образува кръвен съсирек. Изборът на лекарствено средство или устройство зависи от това дали пациентите се подлагат на операция, продължителността на лечението, противопоказания, относителна стойност и лекота на използване.

Медикаменти. Фиксираният не са подложени на операция трябва да получават на всеки 12 часа доза фракциониран хепарин до изписване от болницата.

LMWH доза зависи от лекарството и за целите, за които се използват. За профилактика на DVT и РЕ еноксапарин, далтепарин и тинзапарин са толкова ефективни, колкото ниска доза фракционирано хепарин.

Дозата на фондапарину, равно на ефикасността на LMWH в ортопедичната хирургия и в други случаи.

Нови антикоагуланти, включително хирудин, директен тромбинов инхибитор за подкожно приложение, и лепирудин, рекомбинантен хирудин, са показали ефикасност в предотвратяването на DVT и РЕ.

Аспиринът е добър ефект от плацебо, но има по-ниска ефективност от всички други лекарства за предотвратяване на ДВТ и БЕ.

медицински изделия. За предотвратяване на белодробна емболия в комбинация с лекарствена терапия може да се използва кава филтри периодично пневматична компресия и специално подбрани еластични компресия чорапи.

Cava Филтър може да помогне за предотвратяване на белодробна емболия при пациенти с дълбока венозна тромбоза на долните крайници, а негово е свързано с риск от усложнения в дългосрочен план. Ползи надхвърлят риска в случай, че последващото PE се очаква да бъде опасно за живота. Въпреки това, в повечето пациенти рискът от усложнения е по-голяма от възможния положителен ефект. Cava-филтър често определени пациенти с противопоказания за да получите antikogulyantov, повтаряща DVT (или PE), въпреки адекватната антикоагулация след емболектомиен. Поради факта, че те могат да се развиват венозни обезпечения, които позволяват на емболи да заобиколят кава филтър, пациенти с рецидивиращ белодробна емболия или не-модифициращи се рискови фактори трябва да останат на антикоагулантна терапия. Някои кава филтри са подвижни. В редки случаи, филтър кава може да се движи, да мигрират до венозната леглото, до сърцето, а след това трябва да се премахне или да се инсталира отново. Thrombosing кава филтър изисква внимателна оценка на риска от усложнения и интервенции.

процедура PKI е по-ефективен в превенцията на DVT пищяла, така че неговото използване след операции на коляно или бедрени стави непрактични. PKI е противопоказан при пациенти с наднормено тегло, и може теоретично насърчаване ТЕПЕНАДА в имобилизирани пациенти с латентна DVT не получават профилактично лечение.

Еластични чорапи компресия често не се използват във връзка с предимствата на пневматични пищялите компресия.