Хематология-миелодиспластичен синдром

Видео: Анемия и миелодиспластичен синдром (MDS)

Съдържание

Видео: Анемия и миелодиспластичен синдром (mds)

URL

Шрифта = Arial размер = 2>

В края на 30-те и началото на 40-те години на vnimanieissledovateley XX век привлича група от заболявания проявява анемия refrakternoyk всяка терапия. Пациенти с такава патология не отговарят на желязо lecheniepreparatami, витамини и фолиева киселина, която се получава osnovanieispolzovat да се позове на този термин заболяване "рефрактерна анемия", Votechestvennoy литература, тези заболявания са като цяло разглеждани от термина"ahresticheskie анемия",

Пациентите с refrakternoyanemiey разкрити в някои случаи феномена на увеличаване на броя blastnyhkletok в мозък до 30%. Такива пациенти сегрегират в snazvaniem група стомана "predleykoz", "maloprotsentny левкемия" или "спящ левкемия ".Otgranichivaya ги по този начин от костен мозък са добре известни на заболявания, свързани с висока (по-голямо от или равно на 30%) blastosis мозък - ostryhleykozov.Unekotoryh на тези пациенти впоследствие развита остра левкемия (брой бласти в костния мозък от 30%).

Допълнителни изследвания pozvolilivyyavili при пациенти с резистентна на лечение на анемия, с увеличаване kolichestvablastnyh клетки в костния мозък, или без, редица функции. Тези osobennostikasalis предимно морфологията на (промени стромални тъкани хематопоетични arhitektonikirostkov нарушение, признаци на дисплазия krovetvornyhkletok) на костния мозък. В допълнение, когатоЦитогенетичен проучвания при такива пациенти chastovyyavlyalis промяна кариотипни хематопоетични клетки.

Цитогенетичен и ензимни методи е dokazanaklonalnaya (тумор) естеството на заболяването. Характерна особеност на клетки, получени от тумор клонинг с миелодиспластичен синдром е ihmorfologicheskaya и функционален дефицит.

По-нататъшни наблюдения pozvoliliustanovit какво миелодиспластичен синдром е разнообразна група. Ubolnyh миелодиспластичен синдром наблюдавани значителни разлики vtyazhesti клинични симптоми, продължителност на прогресия на заболяването (srokahvyzhivaemosti пациенти), честотата и скоростта на злокачествено заболяване в --transformatsii остра левкемия. Разликите в хода на заболяването и изискват различни пациенти taktikivedeniya, тоест, не е необходимостта от samostoyatelnyhnozologicheskih форми.

Терминът е прието да се отнасят към тази група от заболявания"миелодиспластичен синдром" в който е описан pyatsamostoyatelnyh нозологични лица (заболявания).

Миелодиспластичен синдром (MDS) - група на мозъка zabolevaniykostnogo носене клонална характер и получената mutatsiistvolovoy кръвни клетки. Така потомци sohranyayutsposobnost мутант стволови клетки да се диференцират в зрели клетки. Въпреки това, процесът differentsirovkinosit неефективно характер, предизвиквайки кръвни клетки зрели izmenenymorfologicheski, намален брой и нарушена функция.

Днес на стандарта е да се класифицира MDS razrabotannayaFranko-Америко-британския изследователски екип (FAB) и публикувани v1982 година. Класификацията се основава на четири атрибути:

-- броят на бласти в костния мозък;

-- броят на бласти в периферна кръв;

-- атипична номер (пръстеновиден) сидеробласти в kostnommozge;

-- броя на моноцити в периферната кръв.

Този набор от атрибути pozvolyaetrazdelit група подобни заболявания да се образува независима нозологична(Таблица 1), които се различават в честотата на появяване, продължителността на потока, вероятността за злокачествено заболяване (Трансформация на остра левкемия) и изискват лечение razlichnoytaktiki. Честотата на поява на МДС пациенти група различни заболявания vydelyaemyhv и продължителност на вероятността за оцеляване трансформация обелени левкемия са показани на таблица 2.

Таблица 1. FAB-класификация на миелодиспластичен синдром (poBennett и сътр., 1982).
1.Refrakternaya анемия:
а) броя на бласти в костния мозък% menee5
б) броя на пръстен сидеробласти в костния мозък поне 15%
в) броят на бласти в периферна кръв е по-малко от 1%
ж) броя на моноцити в кръвния menee1h10 периферна ^ 9 / л
2.Refrakternaya анемия с опръстени:
а) броя на бласти в костния мозък по-малко от 5%
б) броя на опръстенени сидеробласти в костния мозък най-малко 15%
в) броят на бласти в периферна кръв е по-малко от 1%
ж) броя на моноцити в кръвния menee1h10 периферна ^ 9 / л
3.Refrakternaya анемия с излишък на бласти:
а) броя на бласти в костния мозък на повече от 5%, но menee20%
б) броя на пръстен сидеробласти в костния мозък поне 15%
в) броят на бласти в периферна кръв на най-малко 5%
ж) броя на моноцити в кръвния menee1h10 периферна ^ 9 / л
4.Refrakternaya анемия с излишък на бласти в stadiitransformatsii:
а) броя на бласти в костния мозък от 20%, но menee30%
б) броя на пръстен сидеробласти в костния мозък поне 15%
в) броят на бласти в периферна кръв е по-малко от 1%
ж) броя на моноцити в кръвния menee1h10 периферна ^ 9 / л
5.Hronichesky миеломоноцитна левкемия:
а) броя на бласти в костния мозък по-малко от 20%
б) броя на опръстенени сидеробласти в костния mozgelyuboe
в) броят на бласти в периферна кръв на най-малко 5%
ж) броя на моноцити в кръвния menee1h10 периферна ^ 9 / л
Таблица 2. Честота на поява на всеки от nozologicheskihvariantov продължителност MDS оцеляване и вероятност трансформира в ostryyleykoz.
честота (%) оцеляване (месеци) вероятност (%)
1.Refrakternaya анемия: 25 37 11
2.Refrakternaya анемия с опръстенени сидеробласти: 18 49 5
3.Refrakternaya анемия с излишък на бласти 28 23 септември
4.Refrakternaya анемия с излишък на бласти
в етап трансформация: 12 юни 48
5.Hronichesky миеломоноцитна левкемия 17 2220

Епидемиология. MDS - патология на по-високата възрастова група. 80% от случаите MDSprihoditsya за лица на възраст над 60 години. В европейските страни, сред 50-69 letregistriruetsya 40 нови случаи на MDS са на 1 милион души, а 70 години сред istarshe - 150 нови случая на 1 милион жители.

Етиология. Въпреки namnogochislennye проучване на причините, предизвикващи развитието на MDS остава в mnogomneyasnymi. В групата на етиологични фактори предвид фактори sposobnyevyzyvat клетки мутация и по този начин да доведе до развитието на тумора: вируси, йонизиращо лъчение, химични агенти. Към днешна дата, не etiologicheskihfaktorov специфични за MDS не е установен. В някои случаи, развитието на MDSpredshestvuet химиотерапия на солидни тумори.

Патогенеза. Отправната точка е мутация vrazvitii MDS кръвни стволови клетки. Потомците mutirovavsheykletki получават биологична предимство над нормалната gemopoeticheskimikletkami, която им позволява напълно да колонизират костния мозък хематопоетични клетки vytesnyayanormalnye. Отличителна черта на стволови клетки мутации krovipri MDS е частичен запазване на способността си деца да узреят узрели кръвни клетки. Въпреки това, процесът на зреене е неефективна характер, което води до намаляване на броя на зрели клетки в периферната кръв. Kromekolichestvennyh промени в периферните кръвни клетки има местоимениеihfunktsionalnoy спад в активността.

Важна роля в развитието на анормални клетки klonagemopoeticheskih играе стромален микросреда, но konkretnyemehanizmy участие на стромален тъкан в патологичния процес в MDS izuchenyesche достатъчно.

Неефективни характер хемопоезата (хематопоеза дисплазия) има добре дефинирана морфологичен еквивалент --izmenenie двете морфологични признаци на хематопоетични клетки и ihraspolozheniya в медуларен кухина (промяна архитектурен). Tretyusostavlyayuschuyu морфологични признаци на дисплазия obrazuyutizmeneniya хемопоетични стромален тъкан. Основните морфологични характеристики са показани в кръвообразуването displaziidisplazii таблица 4 итаблица 5.

Таблица 4. Морфологични признаци на дисплазия priissledovanii аспират хематопоезата на костния мозък (по Bartl R, Frisch В и Baumgart R, 1992).
Erythroid ред:
-- megaloblastoidnost
-- многоядрени
-- ядрена фрагментация
-- internuclear мостове
-- цитоплазмени вакуоли
-- PAS-положителен нормобласти
-- опръстени
Мегакариоцитично ред:
-- mikromegakariotsity
-- големи мегакариоцити с един или повече ядра melkimikruglymi
-- митотични фигури
-- pycnosis
-- гигантски тромбоцити
Гранулоцитпия ред:
-- гранулоцитпия хиперплазия

-- увеличение на бластни клетки
-- paramieloidnye клетки
-- Auer пръти
-- хипо- и gipergranulyarnost
-- Pelgerovskaya аномалия
-- базофилия на цитоплазмата на зрели клетки
-- еозинофили с пръстеновидни ядра
Моноцитна ред:
-- моноцити с множествена продължителен lopastyamitsitoplazmy
-- afzurofilnye гранули в цитоплазмата
-- hemophagocytosis
-- желязо-съдържащи макрофаги

По-долу са някои снимки illyustriruyuschihmorfologicheskie признаци на дисплазия хемопоеза.

Фигура 1. еритроиден дисплазия в костния мозък: megaloblastoidnost, асинхронни ядра, телешки Joly.

Фигура 2. мегакариоцитна дисплазия на зародиша в костния мозък: mikromegakariotsit.

Фигура 3. дисплазия гранулоцит зародиш в костния мозък: значително намаляване на броя на гранули.

Фигура 4. костен мозък bolnogorefrakternoy сидеробластна анемия: пръстен сидеробласти.

Таблица 5. Хистологичните признаци на дисплазия priissledovanii биопсия хематопоезата на костния мозък (за Bartl R, Frisch В и Baumgart R, 1992).
Костен мозък клетъчните:
-- hypercellular (над 50%)
-- normokletochny (30-40% от случаите)
-- gipokletochny (по-малко от 20% от случаите)
Histotopography:
-- атипична локализация на незрели прекурсори
-- атипична локализация на еритроцитни прекурсори
-- атипична локализация на мегакариоцитите
-- интраваскуларна място на хемопоетични клетки
Стромата промени:
-- екстравазация на червените кръвни клетки
-- разгражда синусоидална
-- разширяване на хармоници с склероза стени
-- introstitsialny и paramegakariotsitarny фиброза
-- лимфоидни нодули
-- плазмоцитоза
-- лимфоцитоза
-- увеличаване на мастоцити
-- увеличаване на костната трансформация

В неопластичен клонинг mogutproiskhodit вторична клетъчна мутация. В някои случаи това води до развитието на мозъка vkostnom клонинг на хемопоетични клетки, които са загубили способността да се sozrevaniyuv повече от хемопоетични клетки от преди klona.Morfologicheskim еквивалент на това събитие е да се повиши костната mozgekolichestva незрели клетки на - взривове. Ако броят на бласти в tsitologicheskompreparate костния мозък надвишава 30%, след това се говори за трансформация в ostryyleykoz. Трябва да се разбира, че тази ситуация не означава razvitienovogo (втори) на заболяването, и е естествено продължение techeniyadannoy нозологична Томас миелодиспластичен синдром, след zakonuopuholevoy прогресия. Трансформация на остра левкемия в MDS ekvivalentnarazvitiyu бластна хронична миелогенна левкемия.

Необходимо е да се отклонявам и обясни, че в тази ситуация се сблъскваме терминологични трудности kotoryeochen характеристика по хематология. Терминът "остра левкемия" крие dvaneidentichnyh концепции. Първият понятието - остра левкемия като независим, предимно срещано заболяване на костния мозък, което се характеризира с туморни клетки polnayautrata способност да узреят. Втората концепция - ostryyleykoz както на етапа на развитие на миелодиспластичен синдром, когато opuholevyekletki първоначално запазват способността да се диференцират в зряла kletokkrovi и губят тази способност едва след няколко мутации. Chtobyizbegat възможно неразбирателство предложено да се използва за означаване на pervoysituatsii (независимо произтичащи остра левкемия) терминът "де ново остра левкемия"И dlyaoboznacheniya втората ситуация - терминът "остра левкемия разработи (трансформация) на нивото на миелодиспластичен синдром".Razvitie остра левкемия не е задължителна стъпка по време на IBC. Chastotanastupleniya този случай варира в формиране на група от заболявания и MDS zavisitot степен на загуба на способността на туморните клетки да узреят в debyutezabolevaniya.

Така, основната патогенетична случай когато вид MDSyavlyaetsya чрез мутация krovineoplasticheskogo стволови клетъчни клонове с частично нарушена способност за клониране sozrevaniyu.Opuholevy измества от нормални костен мозък хематопоетични клетки в костния мозък igemopoez извършва само потомци мутирали клетки. Vrezultate описано процеси зрели кръвни клетки имат opuholevoyproiskhozhdenie, намалява количеството и отслабена функция. С течение на вторични мутации може да настъпи временно туморни клетки, които водят до тези клетки polnoyutrate способност да узреят - идва razvitiyaMDS финална фаза, която се използва за означаване на понятието "остра левкемия разработи izpredshestvuyuschego MDS",

Клиничната картина.Клиничната картина в различни форми MDSskhozha и се определя до голяма степен от периферна кръв. Izmeneniyaperifericheskoy кръв в пряка зависимост от степента на нарушение sozrevaniyagemopoeticheskih клетки. Анемията е постоянна и задължителна функция. За neeharakterny hyperchromia (високо индекса на цвета) и макроцитоза. Urovensnizheniya хемоглобин може да варира от лека до значителен. Otstepeni анемия и уби курс ще зависи от здравословното състояние на пациента. Primedlennom хемоглобин намаляване на тялото има време да се адаптират към хипоксия ikolichestvo жалби на пациенти могат да бъдат сведени до минимум. Ако razvivaetsyabystro анемия, пациентите се оплакват от обща слабост, умора, сърцебиене, задух. Може да влоши по време на коронарна болест на сърцето, има признаци на сърдечна недостатъчност.

Намаляване на броя на зрелите гранулоцити (неутропения), и takzheih функционална недостатъчност води инфекциозните усложнения. U10% от пациентите развиват стоматит, гингивит, пневмония, mochevyvodyaschihputey инфекция, абсцеси на различна локализация, сепсис. В 20% от пациентите с това усложнение gruppyinfektsionnye се превърне в причина за смъртта. Повечето mnogochislenyoslozhneniya бактериални патогени, които са Escherichiacoli, Pseudomonas pyocyanea, Klebsiella пневмония, стафилококус ауреус iStreptococcus fecalis. Също така, доста често тежко инфекциозно oslozhneniyavyzyvayutsya Pneumocystic каринии, Криптококус neoformous, Candida albicaus, Aspergillus fumigatus и CMV, поради funktsionalnoynepolnotsennostyu Т-лимфоцити при МДС.

Клинично значимо тромбоцитопения (което води до razvitiyugemorragicheskogo диатеза с петехии-петна тип кървене) се появява при 15% от пациенти с MDS. Половината от тях кървене или krovoizliyaniyastanovyatsya причина за смъртта. В някои случаи, миелодиспластичен синдром обикновено имат bolnyhrefrakternoy анемия, може да бъде маркиран тромбоцитоза. синдром Proyavleniyagiperplasticheskogo като спленомегалия, хепатомегалия, лимфаденопатия специфични кожни лезии (leykemidy) се осъществяват главно във bolnyhHMML.

Спленомегалия среща в 17% от пациентите, хепатомегалия У 13% и leykemidy 10%.

Диагноза.Започвайки tochkoydiagnosticheskogo търсене обикновено са жалби, свързани snizheniemurovnya хемоглобин, подкрепени от идентифицирането на хиперхромното, макроцитна anemiipri изследване на периферна кръв. Идентификация на първоначалната оценка, заедно sanemicheskimi жалби явления хеморагична диатеза и / или giperplasticheskogosindroma може да създаде представа за

заболявания на кръвоносната система, преди да получи rezultatovlaboratornyh изследвания. Наличието на би- или tritsitopenii периферна kroviyavlyaetsya абсолютна индикация за морфологични изследвания mozga.Pri аспират на костен мозък проучване при пациенти с MDS най sluchaevopredelyaetsya хиперплазия хематопоезата на всички микроби и задължително vyyavlyayutsyapriznaki дисплазия клетки (виж "Миелодиспластичен синдром. част 1") .The макс информативност има хистологично изследване на костния мозък, получени от trepanobiopsy. Хистологично изследване pozvolyaetobnaruzhit много специфична за MDS морфологична картина.

цитогенетичен kariotipagemopoeticheskih клетки от изследването могат да бъдат използвани като спомагателни metodadiagnostiki. Различни хромозомно увреждане се открива в 48% bolnyhMDS. Честотата на аномалии кариотипни варира в зависимост от nozologicheskogovarianta MDS. Тъй като РА пациенти хромозомно увреждане се открива в 30% от случаите и пациенти RAIBtrans 60%. Идентифициране хромозомна anomaliyimeetbolshoeznachenie за определяне на прогнозата на заболяването.

Най-често анормален кариотипът при пациенти RAyavlyaetsya заличаване (загуба) на дългото рамо на хромозома пета (5q-). Dannayaanomaliya по-често при жени (съотношението мъже-жени сред zabolevshihsostavlyaet 1: 5). За такива пациенти с хромозомни аномалии характерни морфологични аномалии yarkovyrazhenny мегакариоцитите (mikromegakariotsity), тромбоцитоза периферна кръв и подходящо само за ниска честота zabolevaniyas трансформацията на остра левкемия.

Диагнозата се състои от morfologicheskipodtverzhdennogo представа за присъствието на пациента и накрая формулирани mielodisplasticheskogosindroma (нозологична форма) osnovaniikolichestvennyh критерии миелограма и хемограмата (Fab-класификация):

РА - бласти костен мозък < 5%, koltsevyesideroblasty <15%, периферни кръвни бласти < 1%,периферни кръвни моноцити < 1x10^9/n-

СПС - взривове на костен мозък< 5%, koltsevyesideroblasty >15%, периферни кръвни бласти < 1%,периферни кръвни моноцити < 1x10^9/n-

RAEB - бласти костен мозък5 -20%, koltsevyesideroblasty - произволен брой периферни кръвни бласти < 5%, monotsityperifericheskoy кръв < 1x10^9/л;

RAIBT - взривове кост mozga20-30%, koltsevyesideroblasty - произволен брой периферни кръвни бласти > 5% monotsityperifericheskoy кръв < 1x10^9/л;

CMML - бласти на костен мозък< 20%,пръстен сидеробласти - произволен брой периферни кръвни бласти< 1%, monotsityperifericheskoy кръв > 1x10 ^ 9 /л;

Диференциална диагноза. Napravleniedifferentsialno диагностика и научни изследвания, ще зависи от izmeneniygemogrammy на природата. Идентификация хиперхромната, макроцитна анемия като monosimptoma или vsochetanii с неутропения и / или тромбоцитопения налага provedeniedifferentsialnogo диагностика на MDS:

-- Витамин В12-дефицитна анемия;

-- фолиева киселина дефицит анемия;

-- апластична анемия;

-- пароксизмална нощна хемоглобинурия;

-- хипопластична и aleukemic изпълнения ostrogoleykoza;

-- ракова метастаза на костния мозък.

При определяне на Анализът периферна кръв би- ilitritsitopenii бласти, промиелоцити и миелоцити е absolyutnympokazaniem за хистологично изследване на костния мозък, което намалява въпрос odifferentsialnom диагнозата до минимум.

Лечение. За лечение на пациенти с рефрактерна анемия (RA) се използва косвено-трансфузия и симптоматично terapiya.Zavisimost от преливане на кръв може да се колебае shirokihpredelah. В присъствието на тежка тромбоцитопения и / или тежка proyavleniygemorragicheskogo диатеза показано трансфузия на тромбоцити.

Непрекъснато заместителна терапия еритроцитите модерен маса води до прекомерно натрупване на желязо в организма. В тази връзка, на пациента трябва да се следи нивото на желязото в серума. Когато съдържанието uvelicheniiego над 30 мола / L трябва да се прилага на Десферал profilaktikigemosideroza вътрешните органи.

Химиотерапия при пациенти с РА не е извършено. Primenenieglyukokortikoidov, андрогени, анаболни наркотици понякога imeetpolozhitelny ефект, но продължителността на преживяемостта на пациентите не се увеличава. Krometogo доказано, че тези лекарства в групите на лечение chastotatransformatsii повишаване на остра левкемия.

Рефрактерна анемия с опръстенени сидеробласти (RAS) yavlyaetsyasamoy доброкачествена форма на MDS. Зависимост от преливане на кръв при пациенти RASnevysoka. В другия те е грижа, като правило, не се нуждаят от дългосрочно sohranyayutvysokoe и качеството на живот.

Единственото лечение при пациенти с RAEB и RAIBtrans дава надежда за излекуване е алогенна transplantatsiyakostnogo мозъка. При липса на донор и RAEB пациенти RAIBtrans pokazanahimioterapiya. цитостатично лечение се започва при пациенти с брой на мозъка взривове vkostnom повече от 10%. Използването на интензивна химиотерапия позволява dobitsyaremissii 20-30% от пациентите, но, за съжаление, не по време на ремисия prevyshaetv средно от два месеца и не се отразява на общата продължителност на живота на пациента. Vkachestve позоваване лекарство, използвано за химиотерапия Cytosar. Primenyaetsyatakzhe етопозид и rubomicin. Дозите и режим на прилагане са различни. Provedeniehimioterapii да се намали зависимостта от пациентите на кръвопреливания iprodlit дълголетие.

пациенти хронична миеломоноцитна левкемия в началото на заболяването е необходимо само vtransfuzionnoy и симптоматично лечение. Когато броят на blastovvoznikayut индикации за цитостатично лечение. DMARDs dlyaprovedeniya химиотерапия при пациенти с хронична миеломоноцитна е етопозид.

С развитието на остра левкемия в MDS форма bolnyhlyuboy обикновено се извършва прие химиотерапия за остра левкемия dannogovarianta. Трябва да се отбележи, че остра левкемия, която разработи izpredshestvuyuschego MDS реагира слабо на лечение. опрощаване udaetsyapoluchitрядко йон не е дълготраен.

Прогноза. Продължителността на оцеляване на пациенти с RA и RASsostavlyaet средно 3 - 4 години. С подходяща терапия чрез bolnyedostatochno дълъг период от време, за да се поддържа добро качество на живот и mogutbyt наемане на работа. Прогнозата на пациенти с хронична миеломоноцитна малко по-лошо, и пациенти с RAEB лоши iRAIBtrans. Продължителността на оцеляване на пациенти с всяка трансформация iznozologicheskih образува MDS ограничено до остра левкемия 4 - 6 месеца.

Видео: миелодиспластичен синдром (MDS)

Споделяне в социалните мрежи:

сроден