Onkologiya-

SA Tjulandin

Руската Cancer Research Center. NN RAM памети, Москва

източник RosOncoWeb.Ru

Тази лекция е посветена на критичните етапи на лечение rasprostranennogoraka яйчник, които са хирургия, provodimoes за максимална циторедукция, индукционна химиотерапия и lechenieretsidivov заболяване.

Циторедуктивна хирургия.

Хирургично лечение на пациенти с рак на яйчниците има две vazhneyshietseli:

1) определяне на стадия на заболяването;

2) отстраняване на първичния тумор и неговите максимално възможните метастазите rezektsiyavseh.

Опитът при пациенти с рак на яйчниците прави възможно да се каже, че днес по време на операцията, хирурзите не са udelyayutdolzhnogo внимание постановка, без значение къде оперираните пациенти: При обща хирургия statsionarerayonnoy болница или в специализирано отделение водещи onkologicheskoykliniki. По мое мнение, че основната причина за това е otsutstvieedinogo, общоприети в Русия, протокола за работа, kotoromuobyazan следват всяка операционна хирург по подозрения rakyaichnikov.

В САЩ и Европа се счита за необходимо, че следните operativnyhi диагностични мерки за съмнение за рак на яйчниците (виж Таблица 1) [1].

Таблица 1. Оперативни и диагностични мерки на podozreniina рак на яйчниците [1].

Разрез по средата.
Като за цитологично изследване на асцит априори липсата й - промиване с тазовата перитонеума, диафрагмата на малка обвивка на червата.
хистеректомия, двустранна salpingoovarioektomiya.
Премахване на по-голямата обвивка на червата
Апендектомия.
Внимателното изследване и описание на състоянието на тънкото и дебелото черво, мезентериума, париетални и висцерални перитонеума, включително kapsulupecheni, пикочния мехур, далака, стомаха, панкреаса, бъбреците.
Биопсията на съмнителни области.
Премахване или биопсия на лимфните възли на таза и ретроперитонеални лимфни възли (само палпация е недостатъчна).
Множество биопсии на перитонеума, обхващащи пикочния мехур и stenkitaza, по-малка обвивка на червата, мезентериума на тънките и дебелите черва, диафрагма.
Правилната стадия на заболяването прави възможно да се разделят на пациентите naravnotsennye прогностични групи, за да се определи оптималната стратегия лечение етап dlyakazhdoy и в последващото лечение поведение sravnenierezultatov.

Втората цел на оперативното лечение на напреднал рак отстраняване yaichnikovyavlyaetsya или резекция на двете максималните pervichnoyopuholi и всички метастази. Премахване на по-голямата част opuholiuluchshaet общото състояние на пациентите чрез намаляване на интоксикация нормализиране на функцията на червата. Освен това разбиване povyshaeteffektivnost последващо химиотерапия чрез намаляване chislaopuholevyh клетки, включително устойчиви на химиотерапия, прехвърля повечето от останалите клетки в покой фаза на fazudeleniya и премахване слабо васкуларизирани туморни сайтове, които са трудно да се удари противоракови лекарства.

Размери на туморна формация след циторедуктивна operatsiisuschestvenno засегнат резултатите от последваща терапия и prognozpatsientki. Така, средната продължителност на живота на пациентите с razmeramiostatochnyh туморни възли на по-малко от 0.5 cm е 40 месеца, но размери 0,5-2 и 18 cm 2 и 6 месеца, съответно [2]. Ето защо оптималното изпълнение на циторедуктивна operatsieyschitaetsya, при която максималния размер на останалата opuholevyhobrazovany не надвишава 2 см. В някои центрове по optimalnoytsitoreduktsiey вземе размерите на останалите тумора obrazovaniymenee 1 cm. За да се постигне такова циторедукция хирург podchasprihoditsya на извършване на множествена чревна резекция, черния дроб, далака, пикочния мехур, диафрагма, използвайте лазерна коагулатор ултразвукови аспиратори за отстраняване на фини disseminatov. Ясно е, че циторедуктивна операция се счита за технически трудно и trebuyutvysokoy умения на хирурга, специализирана в onkoginekologii.Nesmotrya всичко това, честотата на извършване на оптимално циторедукция водещи клиники по целия свят, е 23-54%, а само otdelnyeavtory постигне това в 75-90% от пациентите.

Остава неясно стойност циторедуктивна хирургия в bolnyhIV етап рак на яйчниците. Повечето автори са съгласни, че в общи пациенти задоволително състояние tselesoobraznapopytka максимално отстраняване на туморната маса в първия етап sposleduyuschim химиотерапия.

Първата линия на химиотерапия.

Благодарение на пациентите с рак циторедукционният известна информация за радикален характер operatsiivsem яйчниците IC-IV е показано provedeniehimioterapii етапа. През последните години се наблюдава интензивно търсене naiboleeeffektivnoy комбинация за първата линия himioterapii.V Таблица 2 показва резултатите от най-важната randomizirovannyhissledovany публикуван в литературата, или експериментите съобщава в predvaritelnomvide на международни конференции и конвенции. При анализа rezultatovlecheniya поразителни prodolzhitelnostizhizni значително увеличение на пациенти с напреднал рак на яйчниците. Ако в края на 80-h-- '90 -те години средната продължителност на живота sostavlyala18-24 месеца, в повечето от тези проучвания, това pokazateluvelichilsya до 30-38 месеца.

Можете да предложите две обяснения за това явление. Първо, uluchshiloskachestvo изпълнява циторедуктивна операции, в резултат на намален размер на остатъчните chegosuschestvenno образувания и obemostatochnoy туморна маса след оперативна причина vmeshatelstva.Vtoraya е свързана с появата на нови противоракови лекарства с активност при рак на яйчниците. Такива лекарства включват, по-специално, таксани (паклитаксел и доцетаксел).

Таблица 2.
Резултатите от рандомизирани проучвания opredeleniyuoptimalnoy първа линия на лечение на напреднал рак на яйчниците.

Research (публикация година) [Реф] режим (доза в мг / м2 или AUC))	Времето до прогресия	Прод. живот
ПГ-111 (1996) [3] Цисплатин, циклофосфамид (75/750) цисплатин-паклитаксел (75/175)	13 месеца. * 18 месеца. *	24 месеца. * 38 месеца. *
OV-10 (2000) [4] Цисплатин, циклофосфамид (75/750) цисплатин-паклитаксел (75/135)	12 месеца. * 17 месеца. *	25 месеца. * 35 месеца. *
ПГ 132 (2000) [5] Цисплатин (100) Паклитаксел (200)	16 месеца. * 11 месеца. *	30 месеца. 26 месеца.
Цисплатин-паклитаксел (75/135)	14 месеца.	27 месеца.
Neijt J.P. (2000) [6] Цисплатин-паклитаксел (75/175) карбоплатина-паклитаксел (AUCx5 / 175)	16 месеца. 16 месеца.	30 месеца. 32 месеца.
AGO (1999) ** [7] Цисплатин-паклитаксел (75/185) карбоплатина-паклитаксел (AUCx6 / 185)	16 месеца. 17 месеца.	Netdannyh
ПГ-158 (1999) ** [8] Цисплатин-паклитаксел (75/135) карбоплатина-паклитаксел (AUCx7,5 / 175)	22 месеца. 22 месеца.	Netdannyh
Икона-3 (2000) ** [9] Карбоплатин (AUC х 6) или капачка (50/50/500) Карбоплатин-Паклитаксел (AUCx6 / 175)	17 месеца. 16 месеца.	62% *** *** 64%
AGO-GINECO (2001) ** [10] Карбоплатин-Паклитаксел (AUCx5 / 175) карбоплатин-паклитаксел епирубицин (AUCx5 / 175/60)	18 месеца. 18 месеца.	Netdannyh
SCOTROC (2001) ** [11] Карбоплатин-паклитаксел (AUCx5 / 175), карбоплатин, доцетаксел (AUCx5 / 75)	едни и същи	едни и същи

CAP-цисплатин-циклофосфамид doksorubinin
* Е статистически значима разлика
** - предварителни данни
Първоначално изучава ПГ 111 и OV-10 е показано chtopaklitaksel в комбинация с цисплатин значително подобряване rezultatylecheniya сравнение с цисплатин-циклофосфамид. Vysokayaneyrotoksichnost цисплатин-паклитаксел направи aktualnymzamenu цисплатин и карбоплатин. Няколко проучвания [NeijtJ.P., AGO, ПГ-158], беше демонстрирано, че такова заместване е неизлечим лоши резултати в дългосрочен план и значително uluchshaetperenosimost лечение. След ПГ-132 проучване установи, че при определяне като комбинация от паклитаксел и цисплатин същото последователно използване на двете лекарства (цисплатин и паклитаксел dlyapervoy линия за втория ред), пациенти prodolzhitelnostzhizni същото. По този начин, за пореден път, че е podcherknutaneobhodimost използване на таксани в различните етапи lecheniyadlya най-добри резултати.

Отделно стои ICON-3 проучване при което пациентите получават uchastie2039 Ic-IV етапи от рак на яйчниците. В контролната gruppebolnye се получава в доза от карбоплатин AUC>5 или последователност на капачката (500/50/50 мг / м2) в контролната група - tsisplatinai комбинация на паклитаксел (75/175 мг / м2). Лечението се провежда на всеки 3 седмици в продължение на 6 курса екран. Предварителни данни показват, че времето до прогресия и общата продължителност zhiznibyla и съща, независимо от прилаганата химиотерапия. Bolshinstvobolnyh (57%) карбоплатин, и таксани CAP група се получава в kachestvehimioterapii втора линия, която обяснява относително horoshieotdalennye резултати.

Изследването на AGO-GINECO, ние оценихме възможността за dobavleniyaantratsiklinov за комбинация на паклитаксел и карбоплатина. Vklyuchenieepirubitsina армиран комбинация токсичност, но не подобрява rezultatyterapii [10]. В SCOTROC imeyuschihsyasegodnya сравнение проучване на нашия таксани обезвреждане паклитаксел и доцетаксел [11]. И двете лекарства в комбинация с карбоплатин процент prodemonstrirovaliodinakovuyu отговор и време, за да progressirovaniya.Kombinatsiya карбоплатин-паклитаксел са имали по-тежка невротоксичност, докато карбоплатин, доцетаксел често предизвиква razvitieneytropenii.

По този начин, днес ние имаме цяло ryadeffektivnyh наркотици и схеми за лечение на пациенти с овариален rasprostranennymrakom. Като първа линия химиотерапия може ispolzovatkombinirovannye режими (карбоплатин, паклитаксел, цисплатин, паклитаксел, карбоплатин, доцетаксел или CAP) или монотерапия платинови лекарства (цисплатин 100 мг / m2 на всеки 3 седмици в продължение на 6 курсове, или 50 мг / м2 седмично в продължение на 9 седмици, карбоплатин AUC х 5-7 6kursov на всеки 3-4 седмици). Пациенти, които са получили първия етап на схеми на лечение bezvklyucheniya таксани трябва задължително да получават таксани в vtoroylinii химиотерапия. При определяне на горните препарати ikombinatsy на пълните дози и интервали може да се препоръча rasschityvatna получаване на средно време до прогресия 15-17 monthsa продължителността на живота на 30-36 месеца.

Въпрос остава за оптималната продължителност на himioterapiipervoy линия. Днес можем да препоръчаме индивидуален podhodv всеки отделен случай. В етап химиотерапия liniinuzhno първия опит да се постигне пълна регресия ischeznoveniemvseh прояви на болестта, включително нормализиране на нивата на СА-125, и след това да се определи постигнатия ефект провеждане 2-3 dopolnitelnyhkursov. При достигане на частична регресия prodolzhathimioterapiyu бъде до момента, в който последните две kursovotmechaetsya стабилно заболяване, оценка размер и тегло ostatochnyhopuholevyh концентрацията на туморни маркери на. Според sobstvennomuopytu мога да кажа, че в тези случаи по-голямата част от пациентите chislokursov лечения ще бъде от 6 до 12, но не по-малко от 6. В случай на stabilizatsiibolezni обем на лечението трябва да се ограничи до 6 курса zaversheniikotoryh терапия, могат да бъдат прекратени преди признаци progressirovaniyaili продължиха с режим на втора линия zavisimostiot в общото състояние на пациента и неговата връзка с по-нататъшното provedeniyuhimioterapiya. С напредването на болестта трябва да бъде perehoditna втора линия схеми на химиотерапия.

Втора линия химиотерапия.

Дългогодишният ни опит показва, че от втора линия химиотерапия pozvolyaetkontrolirovat симптоми при повечето пациенти, в tomchisle и устойчиви на производни на платината, по същество uvelichivatprodolzhitelnost опрощение и живот в избрани пациенти с vysokoychuvstvitelnostyu производно на платина, но това не може да излекува privoditk. Така, по-голямата част bolnyhhimioterapiya втора линия е палиативно в природата. [12]

Арсенал противоракови средства, които се използват изключително големи за provedeniyahimioterapii втора линия. Те включват паклитаксел, доцетаксел, топотекан, липозомен доксорубицин, peroralnyyetopozid, винорелбин, гемцитабин, оксалиплатин, алтрерамин, ifosfamid.Stol голям списък на лекарствените средства - това е по-скоро знак, че никой от тях не може да се постигне дългосрочен remissiyu голяма част от пациентите. Тяхната ефективност варира от 12 до 40%, при средна продължителност на живота на 9-12 месеца.

Решението да се избере препарати за втора линия химиотерапия dolzhnobazirovatsya, предимно на определяне chuvstvitelnostiopuholi платинови производни след химиотерапия linii.Interval между първия край на първа линия на терапия и progressirovaniemzabolevaniya над 6 месеца показва висока chuvstvitelnostiopuholi платинови производни. Такива пациенти за лечение retsidivovsleduet предписват комбинация платинови производни и нови номера preparatoviz като тези, използвани за втората линия himioterapii.U отделните пациенти с продължителността на ремисия над 12 mesyatsevvozmozhno химиотерапия втора линия на същия модел, който се използва в етапа на индукция. Obektivnogoeffekta честота, като се използва комбинация от производни на платината (chaschekarboplatina поради ниска токсичност) и нов preparatovsostavlyaet 30-50% със средна продължителност на живота bolnyh12-14 месеца.

При пациенти с резистентен (интервал от по-малко от 6 месеца) или цисплатин refrakternymik овариални тумори на химиотерапевтични лекарства не sleduetvybirat използвани преди това в етап induktsii.Proizvodnye платина тези пациенти не са определени. Това sluchaechastota обективен отговор не надвишава 20-25% при средна prodolzhitelnostizhizni 6-10 месеца. Литература:

1. Trimbos J.B., Bolis G. Насоки за хирургически постановка ofovarian рак. Obstet. Gynecol. Surv. 1994, 49: 814.

2. Boente М.Р., Chi D.S., Хоскинс W.J. Ролята на операция inthe управление на рак на яйчниците: първична и интервал cytoreductivesurgery. Семин. Oncol. 1998 25: 326.

3. McGuire WP, Хоскинс WJ, Brady MF и сътр. Циклофосфамид andcisplatin сравнение с паклитаксел и цисплатин при пациенти withstage рак III и IV на яйчниците. NEJM 1996, 334: 1-6.

4. Piccart М. J., Bertelsen К., Джеймс К. и др. Рандомизирани Intergrouptrial на цисплатин-паклитаксел срещу цисплатин-cyclophosphamidein жени с напреднал епителен рак на яйчниците: тригодишен result.J.Natl. Cancer Inst. 2000 92: 699.

5. Muggia Е. М., Braly P. S., Brady М. Е. и др. Фаза III RandomizedStudy на цисплатин срещу Паклитаксел срещу цисплатин и Paclitaxelin пациенти с Субоптималната Етап III или IV рак на яйчниците: AGynecologic Oncology Group Study. J.Clin.Oncol. 2000 18: 106.

6. Neijt J. P., Engelholm S. A., Тъксън М. К. и др. ExploratoryPhase III Изследване на Паклитаксел и цисплатин срещу Paclitaxeland карбоплатин в Advanced рак на яйчниците. J.Clin.Oncol. 2000,18: 3084.

7. Dubois A., Lueck H.J., Meier W. и др. Цисплатин / paclitaxelvs карбоплатина / паклитаксел в рак на яйчниците: актуализиране на процес проучване група ArbeitsgemeinschaftGynaekologische Onkologie (AGO). Proc. ASCO1999, 18: 356а (Abst 1374.).

8. Ozols R.F., Бънди B.N., Clarke-Pearson D. и др. Randomizedphase III проучване на цисплатин (CIS) / паклитаксел (РАС) спрямо карбоплатин (CARBO) / PAC в оптимално етап III епителен рак на яйчника (OC): пробен гинекологична Oncology Group (ПГ 158). Proc. ASCO 1999,18: 356а (Abst 1373 г.).

9. Коломбо Н. рандомизирано проучване на паклитаксел и carboplatinversus контролна група от карбоплатин или CAP (циклофосфамид, доксорубицин и цисплатин): Трети международен CollaborativeOvarian Новообразувание проучването (ICON3). Proc.ASCO 2000 19: Abst. 1,500.

10. Du Bois A., Weber В., Pfisterer J. и сътр. Епирубицин / паклитаксел / карбоплатин (TEC) vs. паклитаксел / карбоплатин (ТС) в първа линия treatmentof етапи на яйчниците рак Фиго Пб - IV. Междинните резултати от анаго-GINECO Интергруп фаза III проучване. Proc.ASCO 2001 21: abst.805.

11. Vasey P., от името на Scottish гинекологични рак TrialsGroup на. Предварителните резултати от Процесът на SCOTROC: фаза III comparisonof паклитаксел карбоплатин (PC) и доцетаксел, карбоплатина (DC) като първа линия химиотерапия за етап Ic-IV епителен ovariancancer (ДОС). Proc. ASCO 2001 20: Abst. 804.

12. Tjulandin SA Рак на яйчника: втора линия химиотерапия. Prakticheskayaonkologiya 2000, N4, стр.32.