Психология и психотерапия диференцирани терапия за лечение на депресия и komoroidnoy патология

Създаване psihotropnyhpreparatov otkrsho революционен етап в развитието на психиатрията. Входни фундаментални изследвания върху цялостни izucheniyupsihotropnyh средства се основават психофармакология. Въвеждането на клиничната практика на иновативни лекарства vpervyeobespechilo ефективно лечение на психични заболявания.
Напредъкът в лечението на депресия, kotoroyposvyascheno това съобщение, е налице откриването на първите антидепресанти (timoanaleptikov).
През 1957 и 1958. почти едновременно е obnaruzhenoantidepressivnoe ефект на две препарати: производно gidrazidaizonikotinovoy киселина, инхибитор на моноамин оксидаза МАО - (метаболизъм ензим предоставяне Seroty Нина и норепинефрин в sinapticheskoyscheli) -iproniazida и трициклични съединение със структура - Tofranil (имипрамин). Така препарати не антидепресант дейност izetih не се прогнозира по-рано. Ипрониазид е sintezirovankak аналог на противотуберкулозна лекарство изониазид и pervonachalnoprednaznachalsya за използване при туберкулоза. Американските психиатри (Nathan Клайн и др., 1958) не успяха да докажат, че "eyforiziruyuschee"действие на лекарството не е неговата apredstavlyaet страничен ефект е един от най-ефективните свойства antidepressanta.Imipramin синтезира като съединение, притежаващо структурна антипсихотици skhodstvos промазин и SG-hlorpromazi и швейцарски psihiatrRoland Kuhn (1957) за първи път е установено, че ново лекарство, не obladayaneyrolepticheskim ефект подобрява пациентите вдлъбнатини (фиг. [1]).
Трябва да се подчертае, че елементите на случайността, които съпътстваха появата на първите антидепресанти, а не protivorechatpredstavleniyu на законите на развитие на психофармакология blagodaryadostizheniyam биологични, медицински и химически науки, opredelivshihk началото на 50-те години на възможността на този нов клон nauchnyhznany. Един такъв естествен резултат от неговото развитие yavlyaetsyasozdanie след 30 години на съвременните антидепресанти поколения.
Заслугата на експерименталния проучването на първите чуждестранни farmakologicheskihsvoystv антидепресанти и синтез originalnyhotechestvennyh агентите от този клас в Русия VNIKhFI принадлежи към екипа. Основателят на тази napravleniyayavlyaetsya проф. MDMashkovsky (фиг. [2]). Същата научна tsentrepri прякото му участие синтезира първия obratimyyingibitor МАО тип А - pirazidol и редица други оригинален otechestvennyhpreparatov.
Голям принос за изследването на проблема за нарушения психо-farmakoterapiidepressivnyh имат вътрешни психиатри. Razrabotkateoreticheskih подходи за анализ на психопатологията и лечение на депресия, въвеждането на антидепресанти в клиничната практика, свързана с deyatelnostyutakogo изключително клиницист като Acad. AV.Snezhnevsky и takzhes имена проф. G.Ya.Avrutskogo и други изследователи.

Фиг. [3] predstavlenasistematika антидепресанти се използват за лечение не е tolkoaffektivnyh но също тревожност-фобия и други psihicheskihrasstroystv. Лекарства от този клас са разположени на поколение: I -Traditional поколение, "класически" антидепресанти, dosih е препратка в сравнителен issledovaniy-втора серия от снимки на съвременните антидепресанти, принадлежащи към II и следващите поколения.
За разлика от антидепресанти поколение I, Ti-moanaleptikivtorogo и следващите поколения са разработени като се вземат предвид sovremennyhneyrobi-ologicheskih хипотеза, според която основа depressiylezhat разстройства в синаптичната трансмисия. Тъй като светлината etihgipotez ключови патогенни механизми на депресия svyazyvayuts функционален дефицит serotoninergiches Coy и сложни disregulyatsieynoradrenergiches Coy системи синтезирани антидепресанти, izbiratelnoi ефективно въздействие на тези системи. Това sootvetstvennoprinadlezhat: селективни инхибитори на обратното захващане и stimulyatoryobratnogo селективен серотонин (SSOZS и SSRIs), селективни норепинефрин blokatoryobratnogo (SBOZN). Чрез timoanaleptikam, okazyvayuschimsvoe терапевтичен ефект чрез потенциране sinapticheskoyperedachi в тези две невротрансмитерни системи, до препарати"двойнодействащ"Тъй като те вече се наричат, са selektivnyeingibitory тип МАО А - РИМА-A, както и SIOZSiN и NaSSAs.

Фиг. [4] не nuzhdaetsyav коментари - показва средните дневни дози от антидепресанти.
Обръщайки се към обсъждане на фиг. [5], че е важно да се напомни, че създадената през 1965 г. P.Kilholtsem клинична klassifikatsiyaantidepressantov, което означава, че клас ranzhiruyutsyav в зависимост от тежестта на стимулиране или CE-дателен svoystvv заповед на възходящ или низходящ ред, не е загубил своята стойност за днес.
Ако се обърнем към по-късната систематизиране-yamantidepressantov, по-специално за един от тях, predstavlennoyavtorom статии "Наръчник за психиатрия" изд. AV.Snezhnevskogoi възпроизведен на фигурата, като се вземат предвид timoanaleptkovsovremennyh поколения клинично действие, то е лесно да се види в следващата. В сравнение с kontinuumomP.Kilholtsa предполагащи клинична разпределение svoystvantidepressantov между два полюса: стимулиращи - успокоително-nyyeffekt, в центъра му стойка лекарства с sbalansirovannymdeystviem.

Лесно е да се види, че в повечето от останалите водачи, направени в продължение на десетилетия posledniedva, остана подобни подходи за таксономия antidepressantov.Tem И все пак, както се вижда от клиничен опит namiv последните години и съвпада с данните от международни проучвания, изборът на антидепресанти трябва да се разглежда не само svoystvapreparata ( спектър психотропна активност), но също особено psihopatologicheskoystruktury депресии.
От традиционните нужди за тази [гледна точка sistematizatsiiantidepressantov да бъдат изяснени. За да видите това, помислете фиг. [6].

Той представя мета sravnitelnoyeffektivnosti антидепресанти на различни групи при типични (жизненоважни) депресии. Можете да видите, че линията на тенденцията комбиниране doliresponderov във всяка от изследваните групи антидепресанти - kaktraditsionnyh, TT TA, както и модерни - SNRIs СИСТ, SSOZS, е на същото ниво и не се открива statisticheskidostovernyh разлика в тези случаи. Това означава, че когато tipichnyhdepressiyah най-ефективните антидепресанти. Preparatovzavisit избор преди всичко от тежестта на състоянието.

Фиг. [7] показва, че критериите за подбор антидепресанти се определят от теглото си в типичен депресия vomnogom. При тежки, остри ситуации, когато е необходимо мощен психо-тропен ефект показано ТСА (amitripti-линг, анафранил, имипрамин). Такива възможности predpochtitelnostopredelyaetsya вече в ранните етапи lecheniyaintensivnoy терапия чрез парентерално (интрамускулно, vnutrivennogokapelnogo) приложение психотропни-ционни средства.
А различна стратегия се използва при лечението на depressiysredney гравитация и светлина. Лекарства по избор в такива sluchayahyavlyayutsya антидепресанти II и бъдещите поколения, докато TTsAnaznachayutsya само когато знаците rezis-tentnosti.
Така че, колкото по-близо структурата на депресията да типичното, толкова по-вероятно, че ефективно ще всяко antidepressantpri предмет на неговото прилагане в подходящи дози и vvedeniyas подбор път като се вземат предвид тежестта, индивидуалната поносимост, pobochnyheffektov и други. Тези допълнителни критерии при terapiiumerenno изрази и лека депресия особено важно е да се вземе предвид, че е показано на фиг. [8].
Ефективността на лечението зависи от това дали назначаването на наркотици лекар е наясно с общите си свойства, като влияние върху теглото tela.Esli един пациент, който отслабна драстично депресирани, pokazanaterapiya антидепресанти, които допринасят за повишаване на теглото (например ТАД), друга, при което нарастването на масата telamozhet поддържа депресивни отнася физическо увреждане следва да определи препарати без да се засяга апетита (например SSOZS).
Известно е, че като SSRIs може soprovozhdatsyaseksualnymi дисфункция - те открит почти 45% от пациентите, докато SIOZSiN или NaSSAs такива странични ефекти neobladayut.
Са важни и такива индивидуални критерии като възраст на пациента, egotolerantnost да Psy-hotropnym средства.
Фиг. [9] показва диаграма Типологична него типичен (жизнено) депресия изглежда център, разположен vokrugkotorogo други изпълнения, mnozhestvoatipichnyh образуващи депресии. Това не е изненадващо, тъй като във филма tipichnoydepressii има признаци на двете положителни (тъга, безпокойство, психомоторно забавяне, идеята за малоценност) и отрицателен (анхедония, депресирани отнемането на жизнеността) affek-ефективност. Когато etomsobstvenno афективно разстройство е първична и всички ostalnyesostavlyayuschie като обсесивно или измамни представи yavlyayutsyaproizvodnym депресия, произтичащи от него и тъй като това е развитието на намаляване podvergayutsyaobratnomu. Ето защо всички антидепресанти помагат.
Ситуацията е различна, с атипична депресия. Фиг. [9] формирането на koltsorazdeleno пунктирана линия на две части. На върха на депресия лека кутия pomeschenyte (А), които са образувани чрез модифициране sobstvennodepressivnyh разстройства. Картината на тези състояния preobladayutyavleniya отрицателен афективността: апатия, слабост, psihicheskayaanesteziya.
В тъмно поле (Б) се отличават: В1 - депресия образуван чрез подчертаване на аудио-Лигатне sostavlyayuschihaffektivnogo синдром: тревожност, хипохондрични, samoistyazayuschayadepressiya- В2 - депресия, в която има prisoedineniek gipotimii Психопатология не-афективни регистри: депресия с мании, с илюзии, с истерични нарушения.
Ясно е, че лечението на атипично depressiysituatsiya с избора на лекарства значително uslozhnyaetsya- в тези случаи е необходимо използването на антидепресанти със селективно психотропна активност.
Показано на фиг. [10] antidepressantovv разпределение според типологията на депресия отразява принципите vyboraterapii: типичния депресия показва всички атипични антидепресанти, когато е необходимо диференциран selektivnostiispolzuemyh подход за това средства.
Когато депресия с преобладаване на отрицателни AF-fektivnostipredpochtitelny лекарства със селективно aktiviruyuschimdeystviem: SSRI - флуоксетин и tsitalopram- РИМА-A -pirazidol, moklobemid- SIOZSiN - милнаципран.
В афективни разстройства настъпващи strevogoy, мании, хистерия, хипохондрични и drugimirasstroystvami показано sedativnymeffektom селективни антидепресанти: SSRIs от - флувоксамин, пароксетин, sertralin- SSOZS- tianeptin- SBOZN - mianse-rin- Nassa - миртазапин.
При избора на метод на лечение, е важно да се вземе предвид това, което следното обстоятелство. Депресивни състояния, по-специално нетипични изтрити форми, може да образува drugimipsihopatologicheskimi разстройства съпътстващи.
Дискусия за тези отношения предхожда фиг. [11].
Коморбидни взаимоотношения в тези случаи podrazdelyayutsyana три вида: абсорбиращ, sinergich-ТА и автономни.
В първия тип psihopatologicheskihryadov други увреждания (тревожност, мании, заблудите и самостоятелно осъждане samoobvineniyai др.) Са част gipotimii (типичен депресия) .Poskolku, както вече бе споменато, този вид съпътстващи rasstroystvaredutsiruyutsya -by поне афективно rasstroystvotpadaet обратно развитие и необходимостта от използване на психотропни означава deystviekotoryh надхвърля възможностите timoanaleptikov. режим Lechenieprovoditsya монотерапия антидепресант.
синергичен вид otrazhaetprisoedinenie коморбидност до депресия относително независими, но obnaruzhivayuschihaffinitet да афективни разстройства психопатологични образувания (хипохондрични фобии, делюзии за вина, и т.н.). Lechenieprovoditsya или антидепресанти избираем protivotrevozhnymdeystviem или антидепресант в комбинация с атипичен trankvilizatoramiili neyrolepti ками (сулпирид, рисперидон, оланзапин, и др.).
когато коморбидност самостоятелен realizuetsyavzaimodeystvie депресирани и напълно независими от тях rasstroystvaffektivnyh регистри (мръсотия, страх, заплахи фобия екстракорпорална, налудности, nekontruentnye засегне). Картината depressiykomorbidnye такива разстройства като независими като affektivnayasostavlyayuschaya синдром. В тези случаи показва предвиждане комбинация kombinirovannoyterapii стратегия с антидепресанти trankvilizatoramii антипсихотици.
Въпреки това, всеки лекар, с минимална депресия opytraboty в клиниката, е очевидно, че дори и да pravilnomvybore схеми не винаги получавате polozhitelnyyeffekt.
Показано на фиг. [12] osnovanyna данни за оценка на ефективността на лечението с различни антидепресанти porezultatam плацебо-контролирани проучвания, Rui. условия за лекуване provodilosv обща медицинска мрежа, където, разбира се, по-nablyudayutsyanaibolee леки форми на депресия. Въпреки това, само 50-63% bolnyhmozhno дължи на отговорилите, а останалата част да достигне polozhitelnogoeffekta неуспешна. Освен това, използването на модерните antidepressantovne много важно да се оптимизира резултатите от лечението.
Това повдига два въпроса, свързани с: Кои са факторите, свързани с резистентност към терапия antidepressantamii как да го преодолеем? В заключение, нека се обърнем към otvetamna тези въпроси [13].
Двете най-важни фактори terapevticheskoyrezistentnosti, свързани с неблагоприятните тенденции zalozhennymiv по време на най-депресирани, а депресивно заболяване като eeoboznachayut някои съвременни учени. Тя е, от една страна, тенденцията да се hronifi-katsii - най-вече на депресията, на mensheshansov постигне положителен отговор на лечението. Второ tendentsiyasvyazana с повтарящ се афективно разстройство -Какво курс на големи депресивни епизоди носи пациента, по-висок риск dlyanego бъде неповлиял за лечение.
Терапевтичното rezistentnosti- следващия фактор клиничен атипизъм depressii.V ако заболяването се среща с преобладаване negativnoyaffektivnosti може да предскаже неговата устойчивост на psihotropnymsredstvam.
И накрая, терапевтична прогноза uhudshaetsyapri комбинация от депресия с соматична или друг (не-афективно) психично заболяване.
Преодоляване на съпротива проведе "предал малко по малко стъпка" и включва серия от последователни събития имат собствена система, алгоритъмът (фиг. [14]).
В първия етап на ремисия е възможно да се постигне putemispolzovaniya разлики в механизма на действие на антидепресанти.
Вторият етап се приема kombinirovannoeispolzovanie съвместими антидепресанти sovremennyhgeneratsiy- третата стъпка за един от тях се присъединява ТАДили SBOZN- четвърти - psihotropnyesredstva други класове (анксиолитици, антипсихотици).
Ако никой от тези стъпки vsezhe ремисия не се случи, че е необходимо да се подобри kombinirovannoyterapii на ефекта чрез интравенозна капкова psihotropnyhsredstv (пети етап).
В случай, изброени terapevticheskiestrategii не е успешно, има шанс да го постигне, ispolzuyanaibolee мощен от всички биологични ефекти, електроконвулсивна терапия, използвани днес.