Спешна медицинска помощ в случай на повреда на гръдната стена

Проучване гръдни проникваща рани да се определи тяхната дълбочина не е приемливо, тъй като това може да повреди околните структури и появата на тежка повторно кървене, пневмоторакс или открита рана, смукателната въздуха. Кървене от някои от най-големите мускули може впоследствие да бъде възобновено, и най-добрият начин да се контролира това е да се отдели, лигиране на съдове с внимателно стратифицирани за зашиване на рани в операционната зала.

Малка отворена рана гърдите могат да действат като клапани, функциониращи в същата посока, която позволява на въздуха да влезе в плевралната кухина по време на вдишване и следователно води до увеличаване на пневмоторакс. Това не само намалява обема на количеството въздух, но също така нарушава венозната кръв обратно. С обширни рани гръдната стена често навлиза въздух плевралната кухина през раната, а не чрез трахеобронхиалното дърво. Ако отворен гърдите рана над трахеята, ефективното вентилацията може да спре.

Смукателен рана въздух гърдите трябва да бъде незабавно затворен херметически стерилна превръзка, като марля, напоена vazelinom- с дренажна тръба за премахване на пневмоторакс е установено друго. Тя не може да се осъществи чрез раната, тъй като това ще доведе до допълнително увреждане на белия дроб или диафрагмата.

Вреди, причинени от куршуми удар високоскоростни изстрел или близо, понякога води до дефекти, богат гръдната стена, която затваряне на раната конвенционален метод става невъзможно. Важно е, обаче, да се белите дробове и сърцето са били защитени, и се зашива на диафрагмата. За малки дефекти достатъчно извършва резекция на съседни ребра и thoracoplasty. С широки дефекти могат да изискват мобилизация на мускулна клапа и (или) за затваряне на рани Marlex меша.

Подкожно емфизем обикновено се развива в резултат на изхода за въздух на паренхима на белия дроб или трахеобронхиални дървото в меките тъкани на гръдната стена през отвора в париеталната плеврата. Air бързаше през повредени белодробни плеврата задната повърхност по главната бронхите на медиастинума и след това в Vneplevralnaya пространство. Ако повредата на хранопровода подкожен емфизем е рядкост.

Оток поради подкожен емфизем в някои случаи е огромен: с подуване на тъканите около окото окото междина се затваря, и по-високо от нормалното в няколко пъти при подуване на скротума неговия размер. Въпреки появата на пациента, варира значително и има сериозен дискомфорт самата подкожен емфизем причинява липса на вентилация или хемодинамични нарушения при липса на съпътстващо пневмоторакс.

При пациенти с подкожен емфизем трябва да приемем съществуването на предварителна пневмоторакс, дори и да не се открива на рентгенова снимка. Ако пациентът се нуждае от обща анестезия, поради свързаните с наранявания или да изисква механична вентилация, а след това на засегнатата страна трябва да бъде инсталиран дренаж. В случай на голям подкожен емфизем трябва да се подозира увреждане на главния бронх и да обмисли извършването на бронхоскопия. След отстраняване на първичен причинен фактор подкожен емфизем, обикновено постепенно изчезва в рамките на няколко дни. 

Изолиран ключицата счупване поради травма тъп обикновено не представляват някакви специфични проблеми. В някои случаи, обаче, с директна травма остри фрагменти са произведени, които могат да повредят подключична вена и да доведе до доста голям хематом, или венозна тромбоза.

В редки случаи, голям калус образува на мястото на ключицата фрактура, може да компресира субклавиална артерия и на брахиалния плексус, което води до синдром на компресия на гръдния отвор.

Като ребра фрактура трябва да приемем всеки пациент, като след гръдната болка контузия и местно стрес в една или повече ребра. ребрата фрактури са може би най-често "с възможност за пропускане" фрактури. Най-малко 10% от фрактури (особено предни и задни части на първите четири ребра) не могат да бъдат открити в 7-14 дни след нараняване. Освен това, увреждане на хрущял част на ребрата не може да се определи на рентгенографии.

Диагностика с клинично съмнителни фрактури ръбове има за цел да идентифицира сериозни усложнения нараняване, особено gemopnevmotoraksa, увреждане на белия дроб или увреждане на големи кръвоносни съдове. От всички налични методи за изследователски само рентгеново Антеропостериорните най-ефективен при идентифициране на фрактури и свързани наранявания или усложнения. Рентгенографии издишване, не трябва да се извършва и в наклонена проекция на томография, с изключение на специални индикации, като травма I-III и IX-XII ребра или предполагаеми множествени фрактури, особено при пациенти в напреднала възраст.

Ако ние говорим за наличието на пневмоторакс, е необходимо да се получи Антеропостериорните изображения, за да вдишват и издишват. Ако жертвата сериозната вреда или ако отломки от ръбове имат остри краища или има друга повреда, е необходимо да се извърши серия от рентгенови снимки (на всеки 6-12 часа за 24- четиредесет и осем милиона часа). Пневмоторакс и хемоторакс забавено 24 часа след нараняване (поради белодробния паренхим или междуребрените съдове фрагменти ребра увреждане) понякога може да бъде повече от двадесет и четири часа след първоначалното нараняване.

Болка фрактури ръбове могат значително да влошат вентилация. Превръзки помага за намаляване на болката и могат да бъдат ефективни при млади спортни лица в присъствието на фрактури на няколко ребра. Въпреки това, в други пациенти превръзка може значително да намали вентилация и определяне на прогресията на ателектаза. Ако има възможност за избор на външен обездвижване, обездвижване специални колани ребра са по-удобни за използване от залепващата povyazka- без шупли образуват върху кожата, освен това, те могат да бъдат наложени от страна на пациента. Лека до умерена болка в гърдите, че е най-добре да се премахне блокадата на междуребрените нерви. Той е в състояние да премахне напълно болка и мускулен спазъм, като по този начин подобряване на вентилацията на белия дроб за 12-24 часа.

Освен директна травма (като с чук) за възникване на фрактурата на първия и втория ръбове изисква значителна сила. В серия от наблюдения J. М. Wilson 40% от пациентите с фрактури имат тази локализация на инфаркт на миокарда, паузи бронхи и големи плавателни съдове. Фрактури на ребрата обикновено са свързани с висока смъртност (15-36%), поради наличието на свързани наранявания. Според Ричардсън, пациенти с фрактура на второто ребро има висок процент на смъртност (27% от 49), отколкото при пациенти с фрактури първото ребро (15% от 71). Две трети от смъртните случаи са причинени от травма на главата или разкъсване на големи кръвоносни съдове.

Силна болка по време на множество фрактури на ребрата се елиминира най-добре от повторно запушване на междуребрените нерви, а след това и рентгенография на гръден кош, за да се избегне развитието на пневмоторакс.

Ако пациент с фрактура IX, X и XI на ръбове се появи хипотония в отсъствието на голям напрежение пневмоторакс и хемоторакс, тя трябва да се подозира интраабдоминална хеморагия. Според Долна », в група от 783 пациенти с гърдата тъп травма допуснати до 73% ОДМ в шок имаше пропуски на коремната кухина.

Обикновено, пациенти с фрактура на две или повече ребра, препоръчани хоспитализация за най-малко 24-48 часа, и по-специално възрастни хора с предишния белодробно заболяване. В хоспитализирани лица проведе проучване, за да определят съпътстващи заболявания, които не могат да бъдат засечени в началото. Увеличаването на ателектаза може клинично манифест за 24-48 часа.

Сегментарни фрактури (в два или три места на един ръб) на най-малко три съседни ръбове на предната и страничната повърхност на гърдите често водят до нестабилност на гръдната стена, и явлението, известно като пореста кост. Такова увреждане се характеризира с прибиране на стената на гръдния време на вдишване и издишване в неговата издатина. Нарушаването на екскурзиите на гръдната стена доведе до дихателна недостатъчност и хипоксемия, но основната причина е хипоксемия белодробна контузия. В миналото, махало движение на въздуха (вентилация явление, състояща се от движението на въздуха назад и напред между повредени и здрави бели дробове на всяко дишане движение), се счита за важна причина за влошаването на вентилация в началото на специализанти. Въпреки това, този феномен има клинично значение само в редки случаи, когато проходимостта на горните дихателни пътища значително компрометирана.

Някои мобилност на фрагмента на стената на гръдния кош може да бъде маркиран веднага след нараняване. По-късно, като движението на течност, за да се намали сътресение и белия дроб съответствие, се изисква по-голям натиск за разгъване им. Разликата между вътрегръдната и атмосферното налягане може да бъде отстранен от усилената работа на мускулите, които се прикрепят към rebram- разбити докато в повредената част на гръдния кош указаните увеличи дишане. якост пациент може бързо да стане изчерпани, като ефективността на вентилация се намалява и се увеличава мускулната сила. Това създава един порочен кръг: намаляване на ефективността на вентилацията - изтощение - хипоксемия.

Дефект в решетъчна фрактура може най-бързо да елиминира (в началото), пускането на гръдната стена сегмент нестабилна наушника с пясък или друг товар, оказва пряк натиск върху него. Това ще намали капацитета на белите дробове, но ще се подобри вентилацията.

Може би най-големият успех в крайния убедително лечение на тежка фрактура на гръдната стена носи ранно използване на изкуствена вентилация. Въпреки това, повечето пациенти с лека завършил фрактура и контузия на белия дроб травма леко могат да бъдат излекувани, без необходимостта от асистирана вентилация.

Trinkle и сътр. Те вярват, че много пациенти с нестабилна фрагмент гръдната стена на вентилатора не е необходимо и дори могат да бъдат вредни. Важни аспекти на лечението им, без използването на въздух, както следва:

Ефикасността на стероиди до, албумин и диуретици спорни. Такива активни респираторна терапия освободен при много пациенти с използване на механична вентилация. Въпреки това, подкрепата на вентилатора е предоставена в случай, ако РаО 2 на кислород за дишане остава под 80 мм живачен стълб

Ние вярваме, че индикацията за ранно подпомагане на дишането в нестабилна сегмент гръдната стена е шок, присъствието на най-малко три, свързани травми, тежка травма на главата, предишна тежко белодробно заболяване, счупвания, осем (или повече) ръбове и възраст над 65 години. Имаме наблюдава при пациенти с клапни фрактура на ребра и значително съпътстващи наранявания смъртност в ранен стадий на вентилатора е само 7%. Това контрастира с смъртност 69% от тези пациенти вентилация е забавено до появата на клинични признаци на респираторен дистрес. Пациентите са били в прилагането на периодичен задължителна вентилация, очевидно по-добре от контролирани задължителни вдишвания.

Според Cullen, средната продължителност на вентилатор за пациенти, лекувани с пунктирана вентилация и положително крайно експираторно налягане (5,1 ± 4,7 дни) е значително по-малко, отколкото при пациенти, лекувани с контролирано механична вентилация (11,2 ± 6 2 дни).

Неотдавна, повишен интерес към оперативна стабилизиране на гръдната стена в тежки случаи (когато плаваща част има големи размери). Тя се нуждае от много малко пациенти, но възможността за такова стабилизиране трябва да се разглежда в случай на торакотомия по някаква друга причина, или ако сериозни затруднения с механична вентилация (или когато не е желателно).

Гръдната кост често се комбинират с сърдечносъдово увреждане, и особено с миокарден контузия. По този начин, пациенти с такива щети, трябва да бъдат в рамките на 48 часа за провеждане на изпит сериен ЕКГ и определяне на нивото на креатинин фосфокиназа. Напречни и сегментни фрактури на гръдната кост може да причини значителна нестабилност на гръдната стена, което ще изисква прилагането на допълнителен вентилатор.

Внезапната и силна компресия на гърдата (особено тежък и масивните обекти) може да доведе до кръвоизлив под конюнктивата или до образуването на петехии едновременно с хиперемия, оток и цианоза, кожата на главата, шията и горните крайници. Това се дължи на рязко покачване на налягането в горна празна вена и едновременното затваряне на дихателните пътища след дълбоко вдишване. Въпреки, че първоначално тези пациенти често изглеждат критично болни, неврологични нарушения те обикновено са временни и дългосрочната заболеваемост се дължи основно на свързани наранявания.

Robert Е. Wilson, С Stapger

Споделяне в социалните мрежи: