Изкуствени механични клапани по време на бременност

Първите съобщения за използване на таблетки от антикоагуланти по време на бременност при различни заболявания са случайни, а всички наблюдения са събрани и публикувани в американски проучване, което сравнява опита на варфарин и хепарин при различни заболявания. Използването на антикоагулантна всеки придружен от спонтанен аборт, преждевременно раждане и раждане на мъртво дете, но около две трети от всички бременности доведат до успешен раждане на дете.

Варфарин embryopathy е описан за първи път от зала през 1965. Синдромът се характеризира с хипоплазия на носните кости и епифизата кост корозирало място. По-рядко срещани симптоми, включително увреждане на нервната система и окото се дължат на варфарин във втория и третия триместър от бременността. Плода неизбежно предозиране поради черния дроб произвежда твърде малко витамин К-зависими фактори на кръвосъсирването и прокоагулантната молекули с оглед на техните големи количества не може да премине през плацентата. Риск за плода е зависим от дозата, и необходимост от майката на варфарин е много променлива, но не са взети под внимание при оценката на риска от варфарин терапия за плода.
Усложнения под формата на голямо кървене са докладвани в Съединените щати, в които не са бременни с клапни протези с по-висока честота от тази на един и същи европейски контингент, както е в САЩ по-късно, отколкото в Европа, преминали към използване на международното нормализирано съотношение (сименс, 1NR). Тромбопластиново, прилагани в САЩ, са по-малко реактивност от Европейския, и като резултат са подценява стойности на протромбиновото време, и следователно е по-вероятно да се случи предозиране на варфарин. При използване на международна индекса на чувствителност, които варират обикновено от 1.7 до 2.8 протромбиновото време от 2,7 до 5.2, могат да бъдат еквивалентни стойности сименс от 5.0 до 10.0. През седемдесетте години на миналия век, беше признато, че съотношението на протромбиновото време по-голямо от 2.0 води до честото кървене, но не намалява риска от тромбоемболични усложнения. Въпреки това, за съжаление, тази истина е приет не е всичко. В резултат на назначаването на прекомерно високи дози на варфарин, бременните американските жени с клапни протези той вероятно е причина за по-голямата честота на усложнения при плода и рискът от фетална травма е по-висока в съобщенията от САЩ, тъй като в Америка, жените се предписват по-висока доза варфарин, отколкото в Европа , Освен това, беше показано, че поддържането сименс стойности на ниво между 2.0 и 3.0 при индивиди с протезна аортна клапа, и между 2.5 и 3.5 - при индивиди с протезна митралната клапа ефективно намаляване на риска от кървене, но не увеличават риска от тромбоемболични събития при не бременни пациентки.
Докладите могат да бъдат намерени на голямо разнообразие от данни за честотата на варфарин embryopathy. Проучване, публикувано през 2003 г., в който се анализира данните деветнадесет проучвания, които са наблюдавани при 1400 бременности, беше показано, че скорост на варфарин embryopathy при новородени е 3,9% с по-голям дял на лезии в тези пациенти, които са приемали варфарин на 6- 9 и в дванадесетата седмица на бременността. Сред 779 живородени честота варфарин embryopathy достигна 7.4%. Това относително висока скорост трябва да се оценява от гледна точка на метод, след употреба на антикоагуланти. В по-голямата си част това честотата е посочена в докладите, публикувани през шейсетте и седемдесетте години на миналия век, което е, в момент, когато пациентите са били дадени много по-високи дози от антикоагуланти, отколкото в момента vremya.Po данни десет проучвания, публикувани по-късно бременността се наблюдава 427 на практика няма такива усложнения. В наскоро проведено четири проучвания (в периода между 1994 г. и 1999 г.) на честотата на варфарин embryopathy е три случая на 189 бременности (1,6%) завършиха раждането на живи деца. От гледна точка на пациента, скоростта на усложнение за един живо новородено по-значително. В подкрепа на по-ранната публикация, една изследователска група е показал, че рискът от варфарин embryopathy беше изключително ниска на 33 жени, които се изискват доза от 5 мг или по-малко на варфарин да се поддържа адекватна сименс.

Наскоро бе съобщено, че 267 жени на възраст 31 + 7 години с механична протеза на митралната клапа, 30-дневна смъртност е 1.1%. На възраст 25, процентът на преживяемост е 70 + 0.4% честота на тромбоемболични усложнения - 25 ± 0,06%, и честотата на реоперации - 14 + 0.04%. По време на лечение с варфарин в 35 пациенти бяха 46 бременности, срещу което не е нито един случай на увреждане на сърцето или клапи. Като резултат от тези бременности са родени 27 здрави деца, е имало 16 спонтанни аборти, е имало два случая на мъртвородени ™, считано от 1 дете камерна септален дефект е бил диагностициран. Честота на ембрионални увреждания е по-рядко, ако дневната доза на варфарин е по-малко от 5 мг (р < 0,0001).
Честотата на варфарин embryopathy намали, ако бременност от 6 до 12 седмици прилага интравенозно нефракциониран хепарин. В един от коментарите по тази тема се стигна до заключението, че такава тактика елиминира риска. Интравенозно нефракциониран хепарин през последните две седмици от бременността намалява риска от кървене при майката по време на раждането и периода на раждането, както и тази на плода, както и варфарин преминава плацентарната бариера и по този начин намалява съсирването на кръвта в плода / новороденото. С цел да се намали риска от късни усложнения, някои автори предполагат, извършващи цезарово сечение в седмицата тридесет и шести на бременността. В по-ранните доклади, има индикации, че честотата на спонтанните аборти и мъртви раждания при тези пациенти, отколкото в общата популация.

Интравенозното инжектиране на нефракциониран хепарин

Хепарин не преминава през плацентарната бариера и затова се смята за идеален инструмент не се отразява на плода, но надеждността и ефективността на хепарин за профилактика на артериални тромбоемболични събития никога не е било доказано. Мощен ефект, с кратка продължителност, малък терапевтичен обхват и непредвидими фармакокинетиката трудни претърпяване на антитромботичен ефект без кървене усложнения. Преходът към лечение с хепарин се препоръчва през първия триместър, по време на бременността и още преди зачеването, както и доклада на изследване, проведено в САЩ, казва още проверка на раждаемост двойки, които планират бременност, за да се намали излагането на geparinu- вярно на практика, този метод не е изпълнена и, освен това, че не се препоръчва за рутинна употреба.
За да се избегне болезнени подкожни инжекции и образуване подкожно хематом неизбежно, техники са били предложени непрекъснато интравенозно приложение на хепарин след монтиран в катетъра на вена, но такъв катетър е отлична шлюз за инфекция. И, наистина, един случай на стафилококова ендокардит е описан. За предотвратяване на артериална тромбоза и тромбоемболизъм клапани изисква въвеждането на много по-висока доза от хепарин, отколкото за профилактика на венозна тромбоза и тромбоемболизъм. Обикновено се използва определение на активираното парциално тромбопластиново време за наблюдение ефективност терапия (АРТТ). Най-желаната стойност от 1.5 (предложен през 1989 година), това е недостатъчно. Един изцяло нов критерий за изпълнение Наскоро бе предложено - аРТТ на 2.0. Индикатор измерва в средния период от дванадесет часа между инжекции хепарин. По време на бременността, дозата на хепарин трябва да се увеличи, както и времето на полуживот на хепарин увеличава едновременно с повишаване на дозата. В резултат на повишаване на дозата за терапевтични дори леко допълнително го увеличи може да предизвика покачване на стойностите на АРТТ, и по този начин риска от кървене. Ниски дози администрирани антикоагулант нежелателни, тъй като те са неефективни. Трябва да се следи внимателно заради ниската терапевтична ширина, и в допълнение, практиката на често кървене не се подава сигнал в медицинската документация.
Хепарин е много болезнено за пациента. Честото приложение е необходимо кръвна с преброяването на формулата, е възможно тромбоцитопения, парадоксално предразполагащ към тромбоемболизъм поради по-висока склонност за тромбоцитна агрегация. При продължително приложение на хепарин предизвиква остеопения. Това усложнение е най-често се наблюдава при бременни жени, вероятно защото те получават дългосрочно лечение с хепарин, както и в резултат на увеличението на калциевия метаболизъм по време на бременност. За честите усложнения включват уртикария, бронхоспазъм и анафилаксия. Въпреки това, правилното определяне и провеждане на интравенозна терапия с хепарин шести до дванадесетата седмица на бременността, при внимателно проследяване причинява много малко усложнения.

Подкожното приложение на хепарин

Препоръки за подкожно хепарин, предложен от Ginsberg и сътр., Въз основа на факта, че е ефективен при ангина пекторис и миокарден инфаркт, както и спазване на сто бременност в 77 жени. Докато 98 от 100 бременности хепарин прилагат за профилактика и лечение на тромбоемболични усложнения, и в двата случая - жени с протезни сърдечни клапи. Oakley е подложен на тези препоръки разумна критика.
Ограничено до едно единствено чрез подкожно приложение на хепарин не може да бъде по следните причини:

• тромбоемболизъм честота подкожно приложение на хепарин е четири пъти честотата на лечение с антикоагуланти.
• Резултатите от две проучвания, проведени в един и същ обект, показват висока честота на тромбоза на клапна протеза на фона на подкожен хепарин. В един от тези проучвания, които присъстваха само две от 23 пациенти (8,7%) с механични клапани, при един пациент наблюдава церебрална тромбоемболизъм - трима пациенти са починали (14%) - един от стомашно-чревно кървене и две от изкуствена клапа тромбоза.
• Подкожно приложение на хепарин не се подобри изхода на бременността плода, но се увеличава с майчината смъртност.

хепарин с ниско молекулно тегло

В момента, няма документирани данни за благоприятното влияние на въвеждането на нискомолекулярен хепарин за състоянието на пациенти с изкуствена клапа на сърцето. Има съобщения за тромбоза на клапни протези на фона на нискомолекулярен хепарин. В резултат на това Службата на САЩ по храните и лекарствата допълва предупрежденията и предпазните мерки в инструкциите за употреба на ловенокс (натриев enoksapa-Рин). Тези допълнителни предупреждения:

• Лекарството (LMWH), не се препоръчва за профилактика на тромбоемболични усложнения при пациенти с протезни сърдечни клапи.
• Има съобщения за случаи на протеза на сърдечна клапа тромбоза и смъртта на майката или плода по време на лечението с този медикамент.
• Освен това, има данни за тератогенност и неблагоприятните ефекти от Nonteratogenic този наркотик.
• Ако нискомолекулен хепарин, прилагана в първия триместър на бременността се дължи на факта, че майките се нуждаят от повече от 5 мг на варфарин на ден, което е изпълнено с риск от фетална нараняване поради кървене, е възможно, когато приемате варфарин в този случай е оправдано, тъй като хепарин с ниско молекулно тегло е безопасно и осигурява безопасно антикоагулантен ефект (който все още не е потвърдено от съответните научни изследвания), и трябва да се приложи, за да се позволи на бременността.
• Невъзможност за бързо елиминиране на действието на нискомолекулярен хепарин - причината, че не трябва да се дава на седмицата тридесет и шести на бременността, ако методът на избор е цезарово сечение.

Въпреки тези предупреждения НМХ все повече се използва по време на бременност в Северна Америка и в Европа. Тя препоръчва, обаче, за да се избегне недиференциран рутинно администриране и мониторинг на анти-Ха активност. Американския колеж пулмология препоръчва да се поддържа нивото на анти-Ха активност срещу въвеждане на хепарин с ниско молекулно тегло, равно на 1.0- 1.2 U / мл. Това ниво трябва да се стигне до 4-6-ия час след подкожно приложение. Въпреки това, ефективността на това ниво на анти-Ха активност остава недоказана и няма съобщения за статистически значими изследвания. Има едно ретроспективно проучване, съдържащ преглед на данните, публикувани 1989-2004, свързана с 81 бременности в 74 жени с механична протеза най-вече на митралната клапа. Tromboem-параболични усложнения са били наблюдавани в 10 случая от 81 бременности (12%) - всички тези жени са механично протезен митралната клапа. Девет от тези десет жени извършва рутинна терапия фиксирана доза хепарин с ниско молекулно тегло, и десет получи LMWH по време на бременността. Авторите препоръчват да наблюдава анти-Ха активност, ако пациентът се прилага хепарин с ниско молекулно тегло.
Ако жени в първия триместър на бременността е показан, получаващи повече от пет милиграма варфарин на ден, поради което плода се изложени на висок риск от кървене, в тази ситуация, Вашият лекар може да Ви предпише нискомолекулен хепарин за целия период на бременността. Причината за това, за съжаление, е заключението на проучването (още надеждни и безопасни тактики, за да бъдат изработени). От бързи действия за премахване на нискомолекулярен хепарин не е възможно, трябва да отмените 24 часа преди доставката и или преминете към нефракциониран хепарин или извършване на цезарово сечение.

Директни тромбинови инхибитори
Към момента няма данни, които биха позволили да се препоръча назначаването на директни инхибитори на тромбин като бивалирудин, пациенти с изкуствена клапа на сърцето.

В заключение

• Внимателно проследяване на пациенти с механична протеза клапан, получаващи варфарин. Отказ варфарин и го заменя с интравенозно нефракциониран хепарин за 6-12 та седмица от бременността значително намалява риска от варфарин embryopathy. В клиничната практика, е необходимо да се започне лечение с хепарин до 4-6 седмици. Жените, които получават по-малко от 5 мг на варфарин на ден имат по-нисък риск и може да го получи по време на целия период на бременността, но за окончателното решение на тези допълнителни данни са задължителни. Анулиране на варфарин и замяната му с интравенозно приложение на хепарин в продължение на две седмици преди доставката да се намали рискът от кървене в плода по време на вагинално раждане и майката като вагинално раждане и цезарово сечение.