Дълго-действащо контрацептиви (инжекции, подкожни импланти, вътрешноматочни устройства)

Интересът към нарастващата дългодействащи контрацептиви, защото те са удобни, решаване на проблеми, свързани с режима на спазване прием и по този начин увеличава тяхната ефективност. Повечето от дългодействащи контрацептиви комбинирана терапия, но има и инструменти въз основа на само прогестин. Ефект от активни съставки се удължава, предимно с помощта на специални системи, които осигуряват постепенно освобождаване на активните съставки. Има възможности такова приложение, като инжекции, трансдермални пластири, подкожни пръти, вагинални пръстени и вътрешноматочни устройства. Различни изпълнения на дългодействащи контрацептиви са описани по-долу.

Инжекционни

Нетните прогестини
Инжекционни прогестини, съдържащи медроксипрогестерон ацетат (Depo-Provera) са показани в случаите, когато една жена има противопоказания за естроген получава антиконвулсант, страдащ от деменция или не могат да отговарят на условията на орални контрацептиви. Освен това, известно е, че безопасното в атеросклеротични лезии на коронарните артерии, конгестивна сърдечна недостатъчност, диабет, тютюнопушене или тромбоемболизъм тяхното използване. Медроксипрогестерон ацетат се използва също за лечение на метастазен ендометриума или бъбречен карцином.
Въпреки че по-голямата част от дългодействащи контрацептиви се основава на концентрацията на подкрепа средство за освобождаване на лекарството Depo-Provera (медроксипрогестерон ацетат 150 мг) е създадена като водоразтворим микрокристална суспензия постепенно намалява по време на цикъла на концентрация на активната съставка. Терапевтична доза (> 0.5 нг / мл) се достига след 24 часа, и пик (2 нг / дл), наблюдавана за първата седмица след инжектирането. Серумните концентрации се поддържат на 1 нг / мл за около 3 месеца. Интересното е, че в рамките на 4 месеца след инжектирането, естрогени концентрации остават в ранен или средата на фоликуларната фаза (под 100 пг / мл). По време на следващия 5-6 месеца медроксипрогестерон ацетат серумна концентрация се намалява до 0.2 нг / мл (овулация настъпва при съдържание на < 0,1 нг/мл). Тем не менее в одном из исследований был отмечен подъем концентрации прогестерона через 3,5 месяца.
Механизмът на действие се дължи главно на потискане пулсация на LH (и по този начин овулацията) максимална концентрация на хормони. Подобно на другите прогестини, медроксипрогестерон ацетат увеличава вискозитета на цервикалния мукус, вреди ендометриални клетки и намалява контрактилност на матката и фалопиевите тръби. съдържание на FSH при прилагане на Depo-Provera минимално намалени.
Според основните насоки, прилагането на лекарството се провежда веднъж на всеки 3 месеца, в рамките на една седмица от 5 дни след появата на менструация. Лекарството се инжектира дълбоко в verhnenaruzhnogo квадрант на бедрата или делтоидния регион или масажира приложение за осигуряване на бавно освобождаване. Ако прекъсването продължи повече от една седмица, е необходимо да се извърши тест за инжектиране, за да се изключи бременност. В не-кърмачки инжектиране на Depo-Provera е направена на 3 седмици след раждането и по време на кърмене - 6 седмици.
Тъй като спазва условията на приложение сравнително лесно, степента на неефективност е минимална: 0-0.7 на 100 жени на година (0.3 на 100 жени, получаващи лекарства). телесно тегло, съпътстващи лекарства не влияят върху ефективността. Независимо от това, тъй като от нежеланите лекарствени реакции продължи да получава само 50-60% от пациентите. Основният проблем, който води до нежелание да продължи приема на лекарството, са кървене, срещащи се в 50-70% от пациентите в първата година от лечението. Други странични ефекти включват повишаване на теглото (2.1 кг годишно), замайване, коремна болка, плач, а вероятно и депресия. Друга негативна точка на прилагане на Depo-Provera е забавено възстановяване на плодородието и след прекратяване на приема. Овулацията се случва, когато нивото на хормон кръвта се намалява до 0.1 нг / мл, и отнема много време от спиране преди овулацията. Само 50% от пациентите на овулацията настъпва в рамките на 6 месеца след прекратяване на лекарството, и въпреки че използването на медроксипрогестерон не причинява безплодие, обидно желана бременност може да се забави в продължение на повече от 1 година. (Продължителността на освобождаване на лекарството от мястото на приложение е непредсказуемо.) След първата употреба, в 60% от жените престане менструация, и след 5 години, получаващи аменорея наблюдава при 80% от жените, които могат да се разглеждат като допълнителен положителен ефект. Друго предимство на използването на медроксипрогестерон ацетат е предотвратяването на желязодефицитна анемия, извънматочна бременност, възпалителни заболявания на тазовите органи, и рак на ендометриума. Освен това, Depo-Provera препоръчва за контрацепция при жени със сърповидно-клетъчна анемия (намалява кризи) и епилепсия (понижава гърчовия праг). Лекарството се използва при лечението на дисменорея и ендометриална хиперплазия или рак.
Важен проблем Depo-Provera заявление е развитието на остеопения последвана евентуално от прогресираща до остеопороза. Няколко проучвания отбелязват възможното отрицателно въздействие на лекарството върху костите. В проспективно проучване установи, че пациенти, приемащи лекарството след 12 месеца се наблюдава намаление на костната плътност на 2,74%. Въпреки това, на преглед при 30 месеца пациентите спират приема на лекарството, беше установено, че плътността на костния минерал не се различава от този на жените, които не са взели лекарството, което показва, че възстановяването на костната загуба и минимално клинично значение на тези загуби. На текущата мултицентрово проучване оценка BMD при жени, които не получават жените наркотици ще се изясни въздействието на Depo-Provera върху костите. IPC също изследва при юноши, тъй като на тази възраст сметка за основния период на минерализацията на костите. Малка проспективно проучване показа намаление на BMD при 1.5-3.1% за 1 и 2 години на приема на лекарството в сравнение с Norplant увеличение на BMD на 9.3% и 9.5% в контролната група. Може би, същите нежелани реакции, наблюдавани при други прогестини, и това трябва да се изучават в проспективно многоцентрово проучване за употребата на Depo-Provera при юноши. Въпреки, че една от възможните причини за упадъка на IPC е по-ниско съдържание на естроген, друга също толкова правдоподобна хипотеза е теорията на медроксипрогестерон зависими глюкокортикоид, което води до нарушаване на диференциация на остеобласти. Други потенциални странични ефекти включват промени в липидния профил (повишени нива на LDL и HDL намалява) и леко увеличение на риска от рак на гърдата. Комуникация честота на рак на гърдата с използване на Depo-Provera е минимална в първите 4 години от получаването на никакъв риск след 5 години на употреба. Парадоксално, медроксипрогестерон ацетат се използва за лечение на метастазен рак на гърдата.

комбиниран
За да се избегне проникване нередности кървене при прилагането на Depo-Provera, са били създадени всеки месец комбинирана инжекционни наркотици администрирани (Lunelle1). Ефекти върху менструалния цикъл е същият, както при прилагането на комбинирани орални контрацептиви. Месечен кървене идва в 2 седмици след инжекцията. Основният контингент на употребата на наркотици са юноши и жени, за които е трудно да се съобразят с по-специфични условия на лечение. Lunelle е воден разтвор, съдържащ 0,5 мл от 25 мг от медроксипрогестерон ацетат и естрадиол ципионат 5 мг. Жените, които получават редовно Lunelle, нивата на естрадиол връх в 2-ри ден след третата инжекция и е 247 пг / мл (една и съща овулаторния пик). Съдържанието на естрадиол се връща до изходните нива 14 дни след последната инжекция (100 пг / мл) - намаляване концентрации естрадиол води до менструално кървене (2-3 седмици след последната инжекция). Пиковите концентрации на медроксипрогестерон ацетат (2.17 нг / мл) е за 3/2 дни след третата инжекция. Средната концентрация на медроксипрогестерон ацетат е 1.25 нг / мл, и от 28 дни намалено съдържание цикъл 0,44-0,47 нг / мл (за желаното ниво на контрацептивен ефект - 0.1-0.2 нг / мл ). При жените, които получават дългосрочно инжекция, най-ранното възстановяване на овулацията настъпва в рамките на 60 дни след последната инжекция. Механизмът на действие е същата като тази на комбинирани орални контрацептиви.
Lunelle прилага мускулно в седалището или делтоидния мускул всеки месец. Първата инжекция трябва да бъде на 5-ти ден от менструалния цикъл. Дори въпреки факта, че на фармакокинетичен анализ показва забавяне на овулацията, се препоръчва да се направи 5-дневно прекъсване. Степента на неефективност е 0,1 на 100 жени годишно. Нито теглото, нито съпътстващи лекарства не влияят на ефикасността. Тези контрацептиви имат същите предимства като перорален и изискват спазването на точните условия за прием, но само 55% от жените са добре дошли. Това може да бъде свързано със странични ефекти, подобни на тези на комбинирани орални контрацептиви и месечни необходимостта да се инжектира.
Тя беше извършена от малък брой проучвания върху потенциалния риск от употребата на наркотици. Този риск може да бъде подобна на тази на комбинирани орални контрацептиви, евентуално с по-ниска честота на дълбока венозна тромбоза поради липса на ефект на първо преминаване през черния дроб. Когато един прием Lunelle обидно желана бременност може да се забави за 3-10 месеца след последната инжекция.

подкожни импланти

В Norplant пакет съдържа 6 капсули (34 мм в дължина, 2.4 мм в диаметър), всеки от които - 36 мг левоноргестрел (общо 216 мг). Основният контингент прилагането му, са жени, които имат противопоказания или странични ефекти от estorogenov експозиция, родилки или кърмачки, майки в тийнейджърска възраст. Този метод осигурява дългосрочно (до 5 години), но бързо обратимо контрацепция. Предимства, странични ефекти, рисковете и противопоказания са подобни на тези на орални контрацептиви, въз основа на прогестини. Основният недостатък, липсата на орални прогестини, е хирургична монтаж и отстраняване на прътите. Ново лекарство Norplant II, се състои от две пръчки (4 см дължина, 3,4 см в диаметър) и съдържа 50 мкг / дл norgesterla (освободен в рамките на 3 години). Двойна система прът има подобен механизъм на действие, както и странични ефекти, както и неговия предшественик. Въпреки това, пръчките е много по-лесно да се постави и отстранете от капсули.
По време на първите 24 часа на серумната концентрация на левоноргестрел представлява 0,4-0,5 нг / мл. По време на първата година от освободен капсула на ден 85 PG левоноргестрел (еквивалентно на дневна доза от прогестин орални препарати), и след това в рамките на 5 години - 50 мг дневно. Средното съдържание на прогестини след 6 месеца 0.25-0.6 нг / мл и постепенно намалява до 0,17-0,35 нг / мл. съдържание Левоноргестрел под 0,2 нг / мл води до увеличаване на случаите на бременност. Място имплантация (крак, ръка или рамо) не влияе на концентрацията на прогестин в кръвта. Въпреки че се постига достатъчна да инхибира овулацията ниво прогестин в първите 24 часа, се препоръчва да се използва допълнителен метод за контрацепция в рамките на 3 дни след създаването на лекарството. При отстраняване на съдържанието на импланта прогестини намалява бързо и не се открива след 96 часа. В резултат на това след 1 месец след отстраняване на импланта в по-голямата част от жените идва овулацията.
Norplant контрацептивен ефект се постига чрез няколко механизма. В първите 2 години на концентрация левоноргестрел е достатъчно висока, за подтискане на нарастването на концентрацията на LH - инхибиране най-вероятно става в хипоталамуса ниво - и по този начин инхибира овулацията. Независимо от това, получено прогестини ниски дози не са достатъчни, за да се отрази на FSH. Съдържанието на естрадиол съответства на тази на жени с нормални овулация цикли. Освен маркирани неконтролирани повишения (често продължителен) и намаляване на серумните концентрации на естроген, които могат да предизвикат кървене. След 5 години, повече от 50% от циклите са овулаторния. Въпреки това с овулацията цикли при използване Norplant често придружени с недостатъчност на лутеалната фаза. Други механизми за постигане на контрацептивно действие, подобни на тези на орални контрацептиви и прогестин включват промяна на вискозитета на цервикалния мукус, ендометриален вредата, промени в контрактилитета на фалопиевите тръби и матката.

} {Модул direkt4

Неефективността е 0,2-2,1 на 100 жени на година (0.9 на сто, получаващи лекарството). Както в случая на орални прогестини, телесното тегло засяга съдържанието на активни вещества в кръвта и може да доведе до увеличаване на неефективност в използването на 4-5 години. Както при използване на орални прогестин средство, честотата на извънматочна бременност неефективността на лекарството се увеличава до 20% (общ разпространението 0,28-1,3 на 1000 жени годишно). Продължете да използвате лекарството 33-78% от жените, и скоростта зависи от възрастта, спрете приема на около 10-15% от жените в годината. Най-честият страничен ефект е нарушение на редовността на менструалния цикъл, които се срещат в 40-80% от пациентите, особено в първите 2 години на рецепцията. Честота нередовни менструацията срещу заявление Norplant е подобен на този при използване на Depo-Provera. Въпреки това, Norplant значително се различава с това, че в първите 5 години от аменорея се среща само в 10% от случаите. Други нежелани реакции включват: главоболие (30% от причините за прекратяването на исковата молба), наддаване на тегло, нестабилност на настроението, сълзливост и депресия, както и образуването на кисти на яйчниците (повишена честота на 8 пъти), чувствителност на гърдите, акне, галакторея (ако лекарството Той е разположен до приключване на кърмене), хирзутизъм, болка и други странични реакции в мястото на имплантиране (0.8% отхвърляне на непрекъснатото прилагане на лекарството).

трансдермални пластири

Трансдермален пластир (Evra) е друго изпълнение на контрацепция. Една ивица 20 cm размер пластир² Състои се от защитен слой, междинно съединение (лекарство) слой и лента, която се отстранява преди употреба. Система дневно освобождаване в системната циркулация 150 мкг norelgestromina (активният метаболит на норгестимат) и 20 мкг на етинил естрадиол. Основните контингент пациенти е подобен на този за използване Lunelle. Едно предимство на тази система в сравнение с липсата Lunelle е мускулно инжектиране и, като резултат, по-голяма независимост от пациентите. Пластирът е приложен един път седмично за 3 седмици, последвано от една седмица без пластир, по време на които идват menstrualnopodobnye кървене. Лепенката трябва да се промени в един и същи ден от седмицата. Механизмът на действие, противопоказания и странични ефекти, подобни на тези на орални контрацептиви.
При прилагането на трансдермални пластири пикови концентрации norelgestromina етинил естрадиол и 50-60 пг / мл, и 0.7-0.8 нг / мл, съответно. Уникалността на освобождаване на системата позволява да се поддържа постоянна концентрация на хормони по време на цикъла. На седмия ден след прилагането на концентрациите на хормоните са достатъчни за инхибиране на овулация в продължение на още два дни. Хроничното приложение казва минималната кумулативния ефект norelgestromina и етинилестрадиол. Концентрацията на хормони освобождава от системата не влияят на околната среда, физическа активност или място закрепване лепило (корема, бедрата, ръцете, торса). Прикаченият файл обикновено е много надежден при всякакви условия, включително упражнения, басейн, сауна, баня с тоалетна. Пълно разделяне се наблюдава при 1.8% от случаите, частични - на 2,9%.
Неефективността се вижда в 0.7 на 100 жени годишно при идеални условия на употреба. Телесното тегло не влияе на ефикасността. Разбирателство и спазване на условията на идеална използването се вижда в 88,1-91% от пациентите, което е значително по-различно от резултатите от прилагането на орални контрацептиви (67-85%), особено сред по-младите жени от 20 години. Странични ефекти, когато се използват пластири са подобни на тези при използване на орални контрацептиви, с изключение на малко по-честа поява на кървене по време на първите 1-2 месеца (12,2% срещу 8,1%) и по-малък брой случаи на гърдата хиперемия (6,1% срещу 18 , 8%). Честотата на поява на алергични кожни прояви на 17,4%, светло отговор отбелязано в 92% от случаите, и води до прекратяване на използването на 2% от пациентите.

вагинален пръстен

От 90-те години., Известно е, че вагинални стероиди бързо се абсорбира и влизат в системното кръвообращение. През 1960 г., проучването установи, че на пръстени силикон матката, съдържащи полови стероиди, активните съставки се освобождават бавно и непрекъснато. Тези изследвания са допринесли за създаването на контрацептивен вагинален пръстен.
Както в случая на орални контрацептиви, има комбинация от лекарства, и системи, базирани на само прогестин. Прогестин само вагинални пръстени от 1970. Въпреки това, тяхното използване е свързано с появата на сериозни нарушения в менструалния цикъл. По-късно, комбинация от лекарства са установени. Последният (2002), одобрен от вагинален пръстен НуваРинг на FDA е комбиниран тип.
NuvaRing се състои от етилен и разпределя дневно 0.015 мг етинилестрадиол и 0.12 мг етоногестрел. Максимални серумни концентрации на хормоните се постигат след 1 седмица след създаването на пръстена. Ring 21 предоставя за използване през деня, а след това се отстранява при една седмица за menstrualnopodobnoe поява на кървене. Този инструмент е способен да инхибира овулацията в рамките на 3 дни след вмъкване, овулация настъпва в рамките на 19 дни след отстраняването на пръстена. Механизмът на действие, противопоказания и рискове са подобни на тези на орални контрацептиви. Въпреки това, когато се оценява системните ефекти може да се види, че прилагането на вагинални пръстени естроген доза е само около 50% от общото съдържание на етинил естрадиол, когато се прилага орално (15 мг в пръстена, за разлика от 30 мкг етинилестрадиол в орални контрацептиви).
Степента на неефективност е подобен на този при използване на орални контрацептиви. Използването продължи 85,6-90% от пациентите. Ациклични кървене настъпи рядко (5.5%), в допълнение, означава се понася добре, обаче случаи елиминира използването на съставляват само 2,5%. Въпреки че страничните ефекти са подобни на тези за орални контрацептиви, подобрено регулиране цикъл. Честота на вагинално течение е 23% в сравнение с 14,5% при използване на орални контрацептиви. Пръстенът не влияе на съвокуплението (1-2% от пациентите се чувстват неудобно), но въпреки това могат да бъдат отстранени в продължение на 2-3 часа сексуален контакт без да се променя ефективност.

ВКС

Вътрематочни системи (ВМУ) са друго изпълнение на контрацепция, който е бил използван в клиниката от 1960. Преди това, тези инструменти са направени от пластмаса (полиетилен), импрегнирана с бариев сулфат за създаване на рентгенови лъчи. По-късно са създадени други средства, като, например, на Военноморските сили, наречен Dalkon Shield, представени Dalkon Corporation. След въвеждането на спиралата повишена честота на възпаление в областта на таза, свързани с функции на конци за извличане spirali1. Нещо повече, след прилагане на ВМУ наблюдава голям брой случаи на безплодие и матката септична аборт, като резултат е имало много изпитания. В резултат на това, въпреки безопасността и ефективността на съвременните вътрематочни устройства, използването им в Съединените щати, е минимална - по-малко от 1% сред омъжените жени.
Понастоящем в САЩ има два вида на ВМУ: мед и хормон-съдържащи спирала. Най-новото от FDA одобри разработена вътрематочна система съдържа левоноргестрел (Мирена) и е предназначена за 5 години на употреба. В някои проучвания е доказано, че това лекарство, за разлика от Dalkon Shield, е абсолютно безопасна и ефективна. Тези активи са жени, които се нуждаят от висока производителност и дълготрайна, но бързо обратима контрацепция.
Съдържащ мед IUD (TSI-380A) има Т-образна форма. Механизмът на действие се основава на спермицидно действие, произтичащи поради стерилен възпалителен отговор, който се дължи на присъствието на чуждо тяло в маточната кухина. В присъствието на множество левкоцити и фагоцити сперма умират поради фагоцитоза. Количеството мед въвеждане на тялото поради отделянето му от спиралата е по-малко от съдържанието на дневната диета. Въпреки това, когато той се освобождава в достатъчно количество сол, образувана, увреждане на ендометриума и на шийката на лигавицата. Транспорт на сперма е значително намален, като ограничава достъпа им до фалопиевите тръби.
Там вътрематочните устройства, които освобождават два вида хормони: прогестерон (Progestasert) или левоноргестрел (Мирена). Progestasert съдържа прогестерон, освободен в доза от 65 мг / ден (доза 1 година). Средства се вкарва в маточната кухина провокира дицедуализация и атрофия на ендометриума. При използване на съдържание Progestasert серум прогестерон не се променя. Основният механизъм на действие е да се премахне възможността за имплантация. Mirena съдържа 52 мг левоноргестрел, което постепенно се освобождава при доза от 20 мг / ден (в рамките на 5 години). За разлика Progestasert, в този случай системното действие на левоноргестрел инхибира овулацията при половината от периода на прилагане. Въпреки, че жените могат да продължат да имам менструация, приблизително 40% от растежа на фоликулите се потиска повече от 23% развиват лутеинизация neovuliruyuschih фоликули. Мирена други механизми на действие са подобни на тези за Progestasert и прогестин орални контрацептиви. Mirena има допълнителното предимство на значително намаляване на количеството на менструално кървене, и се използва за лечение menometrorrhagias.
трябва да бъдат въведени в матката на 7 ден от менструалния цикъл или който и да е ден на следродовия период вътрематочни. Контрацептивният ефект се получава веднага след установяване на средства. Неефективност в рамките на една година на употреба на 0.5-0.8% за TSI-380A, 1,3-1,6% до 0.1-0.2% и Progestasert за Мирена. Спонтанно загуба Navy се среща при около 10% от случаите.
В случай на бременност в присъствието на вътрематочно устройство извънматочна бременност скорост на 4,5-25%. Честотата на извънматочна бременност варира в зависимост от вида на ВМУ. За Progestasert този брой е значително по-висока (6.8 на 1000 жени годишно), която е най-вероятно се дължи на ограничението на механизма на действие на ВМС само потискане на имплантиране endometrii- за медно или ВМУ левоноргестрел освобождаване е по-ниска (0,2-0, 4 на 1000 жени на година), тъй като тези средства допълнително потискат овулацията.
В желанието си да продължи използването на вътрематочни наблюдавани при 40-66,2% от пациентите (Мирена). Страничните ефекти на съдържащи мед устройства вътрематочни включват менорагия и дисменорея. Най-честият страничен ефект на хормон-съдържащи агенти са нередовни, въпреки че не изобилие менструация. Аменорея се случва в 40% от жените в първите 6 месеца от лечението, както и 50% от жените - през първите 12 месеца. Честотата на зацапване в първите 6 месеца е 25% и намалява до 11% след 2 години на употреба. Други възможни нежелани реакции на левоноргестрел включват депресия, главоболие и акне. Съществува тенденция за образуване на овариални кисти скоро след установяване левоноргестрел съдържащи агенти, които обикновено са тествани след третирането 4 месеца.
Използване на вътрематочно устройство, свързано с незначителен риск от възпаление в тазовата област (в рамките на 1 месец след прилагане), загубата на ВМУ на (т.е. матката перфорацията и изход ВМУ в перитонеалната polost- 1: 3000) и спонтанен аборт. По това време няма връзка между употребата на вътрематочни устройства и развитието на рак на тялото и шийката на матката.
Противопоказания за използване на вътрематочни устройства са ток генитална инфекция и необяснима кървене.