Диференциална диагноза на инфекциозен ендокардит

Историята на заболяването на пациента с инфекциозен ендокардит отдаваме голямо значение. Измислянето факти, ревматизъм диагностициран в детството, венозна употреба на наркотици, наличието на протезата на вентила, да наблюдава работата на онколог за рак на дебелото черво, захарен диабет (DM) на пациента тип 2, се актуализира редовно взима лекарства е от решаващо значение в първите дни на заболяването , Диагностично значими ситуации, които показват по време на съмнение.

Видео: III. 8-ми научно-практическа конференция "на грип и други въздушни инфекция"

Значение преглед на пациента в отвора и в по-късните стадии на болестта

Изследване на пациента разкрива периферните признаци на инфекциозен ендокардит. В съвременните клинични признаци на инфекциозен ендокардит е много по-рядко, те са важни, но ограничено диагностична стойност. На преглед на кожата, ноктите легла, ръцете, пръстите, склерата може да открие признаци на инфекциозен ендокардит.

• Петехии - резултат microembolisms ако те се появят при пациент с инфекциозен ендокардит. Все пак, това не е патогномонична и външния му вид е важно само във връзка с патологията на апарата за клапан.
• Dot кръвоизливи в нокътното легло понякога имат продълговата форма. Това не е специфичен за инфекциозен ендокардит знак няма самостоятелно стойност, но в съчетание с ендокарда патология става диагностичен роля.
• Ослър възли - плътни болезнени зачервени нодули на повърхността на палмарно и пръстите. Тяхната природа не е ясно. Някои автори считат, че те да са резултат от отлагане на имунни комплекси. Други автори считат, че на базата на тяхното развитие е в отговор на въвеждане на флора, като в биопсии открити бактерии. Много рядко некротични възли. Osler възли не са патогномонични за инфекциозен ендокардит и се срещат в други имунни заболявания.
• Петната Dzheynveya (увреждане Dzheynveya), обикновено се намира на същото място и Osler възли. Хистологично представляват васкулит с некроза в центъра.
• петна Рот - кръвоизлив в дъното на стомаха с непокътнат център - не патогномно.
• Пациентите инфекциозен ендокардит симптом процеп (Hecht симптом) или сноп симптом (симптом-Кончаловски лост-LEED) обикновено е положителна, т.е. когато се прилага върху кожата се появяват кръвоизливи.

Стойността на сърдечната преслушване при пациенти с инфекциозен ендокардит

Дори и в ерата на достъп ТЕЕ, когато ролята на сърцето аускултация е трудно да се надценяват. Сърдечна аускултация трябва да се извършват ежедневно, оценка звучност I тон, нарушена шум, поява на нов шум. За инфекциозен ендокардит, което води до разрушаване на листовките на клапана, chordae разкъсване, характерни звукови симптоми клапана заболяване: митрална, аортата и трикуспидалната.

Отслабването на тон аз в 1-вата точка на сърцето аускултация показва увеличение на размера на лявата камерна, която се основава не само хемодинамично проблем, но и евентуалното присъединяване на автоимунен миокардит. Особено значение е оценката на динамиката на систолното ромона на най-първия момент аускултация (митрална недостатъчност) и диастолното шума в 2-ри и 5-ти преслушване точки (аортна недостатъчност). За диагностика е важно не само усилване на шума, което показва по-нататъшното унищожаване на клапана, но също така неочаквано намаляване на шума, което позволява да се мисли за значително увеличение на обема на растителност на вентила или образуването на голям обем тромботични маси на вентили клапани, които намаляват степента на регургитация.

Но на практика често се сблъскват с една ситуация, в която интензивността на систолното и диастолното шумът се увеличава, което предвещава изразена стагнация в белодробната циркулация до белодробен оток. Затихване на интензивността на систолното и диастолното шума трябва да се разглежда предимно като синдром прекурсор емболични. По този начин, всяка промяна в интензитета на систолното и диастолното шум - ранен признак за влошаване. В тази ситуация е необходимо да се консултирате с лекар за спешни случаи оперативно лечение на инфекциозен ендокардит.

Клиничното тълкуването на редица лабораторни показатели

Лабораторни параметри, специфични за инфекциозен ендокардит не съществува. За да се диагностицира цялостна оценка стойността на хемоглобина, броя на белите кръвни клетки (наличие на ляв смяна), скорост на утаяване на еритроцитите, ниво anbuminurii (или протеинурия), скорост на гломерулна филтрация (GFR), нива глобулин, интерлевкини и т.н.

Динамиката на нивото на хемоглобина. В типичните случаи, казват растежа на анемия. Основният хемолиза и токсично увреждане на костния мозък. Нормохромна анемия. Когато нивото на хемоглобина под 90 г / л на лоша прогноза на заболяването. Операцията за единица за преливане, ако нивото на хемоглобина под 70 г / л, направени в средата на 70-те години XX в., Не показва подобрена прогноза, а напротив, в някои случаи, състоянието на пациента се влоши. Смята се, че корекция на инфекциозен ендокардит (антибактериално или хирургия) води до стабилизиране на нивото на хемоглобина.

Динамиката на броя на левкоцитите. Картината на инфекциозен ендокардит е маркиран, като нарастване на броя на левкоцитите в периферната кръв (типична ситуация), и отсъствието на каквито и динамика. Прогнозиране на болестта винаги е трудно, когато е отбелязано намаляване на общия брой на белите кръвни клетки, което показва степента на интоксикация или неефективността на антибиотично лечение. Shift ляво левкоцити тълкува еднозначно като еквивалент тежестта на пациента. Намаляване на олевяване показва в типични ситуации за ефективността на лечението.

Динамика на СУЕ. Ръст СУЕ не показва нищо по-специално - неспецифичен отражение на сериозността на състоянието на пациента. В типичните случаи, говорителят повтаря СУЕ динамика левкоцитоза с известно закъснение.

Албуминурия. По време на разработването на видно увреждането на заболяване на бъбреците се записва във всеки трети пациент. За значително по-голям брой пациенти се характеризира с субклинична увреждане.

Според авторите, микроалбуминурия (Мау) се регистрира в продължение на 24 часа. В началото Мау-малко от 90 мг на 24 часа, благоприятно заболяване. На ниво на повече от 120 мг на 24 часа показва бързо повишаване на нивата на креатинин и протеинурия преход Мау в 30% от пациентите. Това ни дава възможност да се разгледа определяне на изходните прогностичен фактор, тъй като UIA тежестта на заболяването.

Приблизително 70% от пациентите, намаляването на скоростта на гломерулната филтрация под 60 мл / мин, което ясно показва, тежестта на бъбречно увреждане. Въпреки GFR под 30 мл / ч редки и ситуации, изискващи хемодиализа, са редки. През последното десетилетие степен на бъбречно заболяване е по-малко общи неща, отколкото през 80-те до XX. Това се дължи на по-ефективна обработка против бактерии, започнала в ранните етапи.

се изисква изчисляване на GFR, тя може разумно да изберете за лечение на клас антибиотици, дозата и честотата на приложение. За определяне на GFR при пациенти с инфекциозен ендокардит, е препоръчително да се използва MDRD формулата.

Нивото на протеинови фракции и интерлевкини няма самостоятелно диагностична стойност и отразява сериозността на състоянието на пациента.

Промени в нивото на мозъчен натриуретичен пептид - важен показател за тежестта на циркулаторна недостатъчност.

Ако високото си ниво тълкува еднозначно, "ценностите сивата зона", междинни между високо и ниско - предмет на дебат. За лекаря са важни, а не абсолютните стойности на този индекс и неговата динамика. По този начин, постоянно нарастване на нивото на този показател показва развитието на унищожаване клапан (евентуалното присъединяване на автоимунен миокардит), и е необходимо да се обсъди въпроса за спешно оперативно лечение.

Рентгенография на гръдния кош при пациент с инфекциозен ендокардит

В тази модерна клиника диагностичен метод е загубила своето значение. Обратно в 70-те години на ХХ век. от рентгеново, в сърцето конфигурации преценява развитието на болестта. Ако има echocardiographs този проблем е решен по друг начин. Но рентгеново дава лекарят днес и достатъчно информация за степента на белодробна хипертония на участието на плеврата и белодробен огнища.

Принципи и методи на ехокардиографско диагноза на инфекциозен ендокардит

Ехокардиография при диагностицирането на съвременни алгоритми за инфекциозен ендокардит има водеща позиция. Пълна ехография е възможно с използването на трансторакалната и трансезофагеална достъп. Актуални насоки предполагат, че трансторакалната ехокардиография - винаги първото проучване. При идентифициране на болестта или невъзможността да се получи желаното качество на изображението на сърдечните структури поради лоша ултразвук прозорец и, ако пациентът създадена електрофизиологично система (ECS) -elektrokardiostimulyatory, дефибрилатори, е необходимо използване на ТЕЕ достъп. Когато отрицателните резултати от повтаряне на изследването е препоръчително само след 7-10 дни.

Клиничната картина, свидетелстващи за високата токсичност, особено в напреднала възраст, изтощени пациенти, пациенти с изкуствени сърдечни клапи, изисква изключването на абсцес и фистула.

В тези случаи използването на трансезофагеалната достъп не е алтернатива, и тежестта на състоянието на пациента не трябва да се разглежда като противопоказание за изследването.

Всяка промяна в интензитета на шума, поява на нов вид шум на ЕКГ нарушения на проводимостта симптоми става по-тежко кръвоносната недостатъчност, продължаване на фона на антибактериално лечение на треска - абсолютни противопоказания за повторно ехокардиография. Предпочита Трансезофагеална достъп. По време на лечението на инфекциозен ендокардит, дори и в случаите, когато е налице без очевидни нови усложнения се изисква динамичен контрол ехокардиография. Тя позволява на монитора-ingly размера на растителност, т.е. оценка на ефективността на лечение с антибиотици. На сегашния етап на развитие, диагностициране инфекциозен ендокардит ултразвуков метод има предимство при диагностицирането на растителност, абсцес, псевдоаневризма, перфорация клапи, фистула, аневризма клапи разстройства изкуствен отваряне на клапана, промени в характера на техните повърхности.

Чувствителността на метода достъп ехокардиография трансторакалната е 40-63%, с трансезофагеална - 90-100%.

Ако инфекциозни ендокардит включват пациента с променени клапани първоначално, при пациент с системен лупус еритематозус и първичен синдром antifosfomielidnym, myxomatous дегенерация на ползите за достъп на брошури трансезофагеална са очевидни. Тази техника е описана в ситуации само диагностично значими. Това е вярно, ако лекарят предполага като патоген С. ауреус е вече на първата среща с пациента. Освен това, трансезофагеалната достъп диагностично значение само в ранния следоперативен период след имплантиране на протеза на вентила и създаване на пейсмейкъра или друга електрофизиологично устройството.

Микробиологична диагноза на инфекциозен ендокардит

Растежът на микрофлората в венозни кръвни проби - потвърждение на етиологичен прогнозата на инфекциозен ендокардит. Техника на вземане на кръвни проби за микробиологично анализа е добре известно. Експертите са дошли със следните споразумения:

• Кръв от две вени има предимства пред кръв от вена стена;
• забранен кръвна проба чрез интравенозен катетър;
• кръвни проби на фона на хлад има предимства пред кръвни проби по всяко друго време;
• 1 присъствието на пробата (с внимателно вземане на кръв) от откритите флора не изисква допълнително потвърждение;
• идентифициране на флора преди лечение с антибиотици увеличава ефективността на антибактериална lecheniya- но отказ на тази основа на емпирични антибиотична терапия не е оправдано. В клиничната практика, 1/3 от кръв култура е отрицателен. Често отрицателна кръвна култура не е липсата на флората в пациента със съмнение за инфекциозен ендокардит и или ниско качество микробиологично изследване или предварително емпирично антибиотик използване (до 50% от всички случаи), или наличието на патогени, които изискват специални условия за растеж: Abiotrophia, Granulicatella, микроорганизми насекоми, Brucella, гъби. Експерти смятат, че допълнителните микробиологичните тестове са оправдани в случаи на отрицателни хемокултури в инфекциозен ендокардит клапна протеза по време на пейсмейкър на фона на имунодефипитви държави, както и за лицата, които работят с животни и имат висок риск от инфекция с Bartonella, Brucella и хламидия.

Във всички случаи на инфекциозен ендокардит с отрицателни хемокултури препоръча допълнителни изследвания.

PCR не е включена в диагностичните критерии за инфекциозен ендокардит. Неговите диагностични възможности се използват главно за изследване на тъкани (листни клапани) или емболия, получени при операция.

Принципи за диагностика на инфекциозен ендокардит критерии Дюк

Класически критерии Дюк (Duke) (1993) са били създадени преди въвеждане в ехокардиография и високо специфични диагностични методи микробиологични диагностика. Предвид факта, че през последните десет години, ролята на инфекция стафилокок се е повишила в света, имаше един Q-треска (зооноза, причинена от Coxiella Burnetti). разпространено е използването на ехокардиография, експертната общност модифициран класическите критериите на Дюк.

• Още критерии.
• Типични инфекциозни микроорганизми ендокардит, получени в две различни проби (Streptococci viridians, Streptococcus говежди, бактерии на групи от насекоми, Staphylococcus ауреус, Enterococci) без видима източник, или два (минимум) положителни кръвни култури, получени на интервали от 12 часа, или три положителен кръвна култура или по-голямата част (>4) положителни кръвни култури с ограда снабдена с интервал от 4 проби между първата и последната оградата най-малко 1 час, или един положителен кръвна култура, или идентифициране Coxiella burnetii антитяло титър LGG >1: 800.
• Ехокардиографскине признаци на инфекциозен ендокардит (растителност, абсцес, протеза недостатъчност). Появата на нов клапа регургитация.
• Незначителни критерии.
• клапанни листовките на гореспоменатите промени, интравенозно приложение на лекарства.
• Хипертермия. 1-ви >38 ° С
• Съдови заболявания: артериална емболия, белодробна емболия, микотичен аневризма, хеморагичен удар, кръвоизлив в конюнктивата, увреждане Dzheynveya.
• Имунологични реакции: гломерулонефрит, болест на Osler възли, петна ротавирусни подобряване на ревматоиден фактор.
• Микробиологично доказателства: положителна кръвна култура в отсъствието на големи критерии или серологично потвърждение на флората, са причинени от инфекциозен ендокардит.

Като се имат предвид големите и малки критериите за инфекциозни експерти ендокардит направи споразумение за диагнозата на инфекциозен ендокардит.

Инфекциозен ендокардит се диагностицира точно, ако има такива:

• 2 от големите изпитания, или
• 1 голяма и 3 малки критерии, или
• 5 малки критерии. Инфекциозен ендокардит е възможно, ако има:
• 1 голяма и една малка или критерии
• 3 малки критерии.