Неходжкинов лимфом: лечение, прогноза, симптоми, етапи, диагностика

Тази група включва всички от B-SPEKTR kpetochnyh тумори, с ниско качество, които са нелечими, но може да продължи с години, за да лимфом с висока степен на малигненост, необработена бързо да доведе до смърт, но лечението на съвременните методи на завършващ възстановяване е доста значителен брой пациенти.

Неходжкинов лимфом - вторият най-разпространен злокачествен, което засяга пациенти със СПИН.

Неходжкинов лимфом, костен тумор рядко, 1% от всички не-Ходжкинов лимфом, обобщаване често в рамките на няколко месеца след откриване. В половината от случаите костите първичните лимфосаркома появят при лица на възраст над 50 години.

Причини за неходжкинов лимфом

Рискът от развитие на лимфом при ХИВ-позитивни хора в 60-160 пъти повече, отколкото на хора, които не страдат от тази инфекция. Честотата на НХЛ увеличава с влошаване на имуносупресия. Почти половината от пациентите с анамнеза за СПИН-определящо заболяване. неходжкинов лимфом е по-често и при имуносупресирани лица от различен характер.

Съществува тясна връзка между развитието на НХЛ при пациенти с ХИВ с EBV превоз. EBV протеини могат да бъдат открити в повече от 50% от пациентите с лимфом, особено имунобластен и едра. Смята се, че инфекцията (EBV прорези в HIV-инфектиран пациент допринася неконтролирано тяхната про-1iferatsii. Определено като онкогенна мутация в гени, такива като р53 и С -tue.

Честотата на NHL се увеличава. В Съединените щати, тъй като 1970-те, тя расте с 3-4%, а в момента възлиза на около 15 случая на 100 000 души от населението. Патогенезата на най-NHL остава неясно, но инсталирани някои етиологични фактори.

• Дълголетието.
• Дългосрочна имуносупресия, като вроден имунодефицит, HIV инфекция (СПИН-свързан HXL), след трансплантацията limfopro-liferativnaya заболяване.
• Инфекция с EBV Burkitt лимфома, limfomahu HIV-инфектирани хора и хора с трансплантирани органи.
• Helicobacter Pylori инфекция в чревната лимфоми.
• Хламидиоза на клетки в лимфоми пределните придатъци на зоната около очите.
• HCV в лимфоми с маргинална зона на клетките.
• Редовното боядисване на коса.

Приблизително 80% от НХЛ в HIV е с висока степен на малигненост.

В 90% от случаите и повече от тумора е представена berlittopodobnoy или имунобластен лимфом.

При пациенти с имунен дефицит лимфом не винаги е моноклонално. Понякога има поликлонални лимфом, което показва тяхната висока склонност да образуват метастази.

Неходжкинов лимфом (кости лимфосарком), предварително разглеждат като кости clasmocytoma. По-късно, въз основа на клинични, хистологични, Имунофенотипните и генетични данни е установено, че туморните клетки reticulosarcoma извънкостна кост и злокачествен лимфом имат обща лимфоиден произход. В действителност clasmocytoma кост е аналог на лимфом, произтичащи извънкостна, често в лимфните възли. За разлика от болестта на Ходжкин, туморите бяха определени като неходжкинов лимфом или първичен кост лимфосарком.

Типични място са прешлените, плоските кости (таза, ребра, гръдната кост) и метафиза на дългите кости. Често заболяването започва с патологична фрактура.

Морфологично всички лимфом на кост е разделена на ниско, средно и високо диференцирано форма. Най лимфосарком кост едра или малки смесени форми дифузно широкомащабни (често В клетка, Т-клетъчна рядко и KT-клетки). лимфосарком клетки са по-изразени полиморфизъм в сравнение със саркома семейството на тумори и други саркоми melkokruglokletochnymi и заобиколен от различен мрежови retikulinovyh argyrophil влакна Юинг. Наличието на реактивни лимфоцити понякога са трудно да се диагностицира.

Класификацията на неходжкинов лимфом

Имунологични идентификация и молекулярен анализ на лимфоцити и имуноглобулинов ген прегрупиране на неговия рецептор на Т-клетки ни позволи да се разработи по-добра класификация на НХЛ, базирани на биологични отколкото морфологични характеристики на клетки. Най неходжкинов В-клетки.

В момента се използва класификацията на СЗО. Тя се основава на патологията НХЛ, техния произход (Т или В-лимфоцити), както и колективното мнение на опитни професионалисти за аксесоарите на този тумор на определен тип лимфом.

В ежедневната практика, клиничните характеристики на лимфом, по-специално, неговата злокачествен потенциал, са най-важният параметър при избора на лечение. Те вземат предвид класификацията, която разделя тези тумори в две групи: ниска лимфом ( "мудно», с ниско качество) лимфоми и висока ( "агресивен", близо-gracle) клас.

Симптоми и признаци на неходжкинов лимфом етап на

Туморът е клинично проявена в разширена етап на ХИВ инфекция.

Често се намери екстранодално лезия локализация. 80% от пациентите за диагностициране време тумор процес съответства на етап IV и потоци, включващи стомашно-чревния тракт, костен мозък централната нервна система, рак на черния дроб, както и повтарящи изливи в телесни кухини.

Диференциална диагноза включва туберкулоза и цитомегаловирусна инфекция.

По-голямата част от възрастните пациенти (60-70%), NHL отидете на лекар, които се оплакват от подути лимфни възли, докато при деца причини на лечение обикновено екстранодално участие. Обикновено, имайте предвид, безболезнено подуване на лимфните възли на една или повече анатомични области. В нискокачествени NHL лимфни възли може да се запази за дълго време, или да прогресира бавно, висока степен на злокачественост лимфни възли продължават бързо да бъде коронясан в лимфоми. Често отбележат хепатоспленомегалия. За екстранодални лезии, характеризиращи се с различни клинични прояви. Тези лезии засягат черва, тестисите, щитовидната жлеза, костите, мускулите, белите дробове. ЦНС, синусите, кожата. Най-честите симптоми включват нощно изпотяване, загуба на тегло, повишена температура, с отрицателен резултат кръв култура.

За по-подробна диагноза извършване на биопсия на лимфните възли, ако няма лимфаденопатия, ЕКСТРАНОДАЛЕН биопсия на лезията. Полученият материал се подлага на имунохистохимично, цитогенетичен, молекулно и морфологично изследване.

Тумор етап не се определя въз основа на патологични (включително хирургия) оценка, както и резултатите от клиничните и лабораторни изследвания:

• рентгеново;
• СВС и кръвни тестове за откриване на намазка leukemization тумор;
• аспирационна биопсия и биопсия на костен мозък за морфологични и цитогенетични проучвания и имунофенотипизиране;
• определяне биохимичните параметри на черния дроб, бъбреците, калций и пикочна киселина в кръвния серум;
• определяне на туморни маркери - LDH активност и количество р-2-микроглобулин;
• други изследвания - в зависимост от клиничните характеристики на заболяването (глава CT, MRI на гръбначния стълб, лумбална пункция, кост сцинтиграфия).

Клинични етапи класификация на НХЛ е модификация етапи Ходжкин Ан Арбър класификация.

Когато X-лъчи и компютърна томография на костна деструкция, се определя като "кородирала", "блистерна" типа "на топене на захар." Понякога сливащите остеолитични лезии са неясни очертания, и да се създаде картина на местен подналягане костна структура, която при липса на промени в кората слой и periostoza vnekostnogo компонент може да пропусне рентгеново изследване. Най-чувствителен метод за определяне на инфилтрация на костния мозък е общопризнат MRI. С увеличаване на реактивни промени кост придобива "петна" външен вид се дължи на смесен модел на малки литиеви огнища с склеротични контурни диаграми и реактивна кост (фиг. 4.47).

Когато разпространението на реактивни промени засегнати лимфосаркома костите става дебела. По-малко открити лимфосарком, което причинява преструктуриране костна структура на пчелна пита и фрагментация дисоциират кортикална слой. кора се разрушава в ограничена област, изглежда меко periostoz vnekostny и малък компонент в развитието на процеса. Ако това се отразява на костите paraartikulyarnyh отдели могат да се присъединят реактивен синовит.

Диагностика и стадиране

Клинични и биохимични изследвания на кръвта, включително определяне на LDH активност.

Видео: Коментар Андрю Pyleva телевизия LifeNews

Рентгенография на гръдния кош. CT на главата, корема и таза.

Биопсия от лимфни възли (за предпочитане с помощта на тънка игла) и костен мозък.

Лумбална пункция и изследване на гръбначно-мозъчна течност, дори и ако няма симптоми.

В етап Радиодиагностика първичен лимфосарком кост трябва да се разграничава от остеомиелит, остеосаркома, хондросаркома, саркома на Ewing, рядка форма на клетъчен тумор - кисти, PD и SCG. В обобщение на лимфосаркома костната система, процесът трябва да се разграничава от метастатичен рак на гърдата, недребноклетъчен рак на белия дроб и множествена миелома. Всеки един от тези клинични единици, има свои собствени клинични и визуализация диференциални диагностични критерии за повечето наблюдения изясняване характера на поражението на скелетната система. Въпреки това, понякога за правилното тълкуване на патологичния процес е възможно само след биопсия на засегнатите кости.

На етап хистологично изследване на диференциалната диагноза се извършва с други хематологични злокачествени заболявания: миелоидна левкемия, плазмоцитом анапластичен, LCG, метастатичен недребноклетъчен карцином и саркома клетки кръг: сарком на Ewing, рабдомиосаркома.

Нежеланите прогностични фактори

• СПИН-определящо заболяване или анамнеза за броя на CD4 клетките под 100 клетки в 1 л.
• KPS резултат на по-малко от 70%.
• Възраст по-стари от 35 години.
• Екстранодалният участие, включително костно-мозъчна инфилтрация.
• Увеличаването на активността на LDH.
• Имунобластна подтип на лимфом.

лечение

В идеалния случай, координаторът на лечение в центъра, където пациентът е хоспитализиран, за да бъде човек с опит в лечението на СПИН-свързани лимфоми. Едновременното приложение с противораково HAART терапия намалява честотата на опортюнистични инфекции и може да подобри оцеляването. Локално лечение може да бъде ефективно лимфом етап I или II, но по-голямата част от пациентите със СПИН-свързан лимфом заболяване етап IV съответства когато за системно лечение.

Видео: Преглед на лечение на неходжкинов лимфом в болницата Rambam с рака център на Израел

Лечение на лимфом е комбинирана химиотерапия. Най-често използваната схема CHOP под формата на 3-седмичен цикъл, въпреки че можете да използвате други схеми. пациенти Прекомерните интензификация химиотерапия понасят твърди, отчасти се дължи на имунна недостатъчност и намаляване на костния мозък функционален резерв. В лезии менингите химиотерапия лекарства (метотрексат и цитарабин) субарахноидален прилагат. Профилактичното прилагане на химиотерапия субарахноидален показва, ако висок риск включващи менингите (например, при пациенти с лимфом на Burkitt и параназалните параспиналната локализация или лимфом на инфилтрация на костния мозък) или с положителен резултат на изследването на EBV алкохол.

ефикасност Лечение (степен на отговор и продължителността на ремисия) в HIV-инфектирани пациенти е по-ниска, отколкото при пациенти с лимфом подобен хистологичен структура не е засегната от тази инфекция. Средната преживяемост е по-малко от 12 месеца. Смъртта идва от повторната поява на лимфом или опортюнистични инфекции. Степента на преживяемост на пациентите с след химиотерапия се появи по-продължителна ремисия е 6-20 месеца, като малка част от пациентите, живеят по-дълго.

За лечение на NHL на хора, които не страдат от инфекция, предизвикана се използва ритуксимаб, което е моноклонално антитяло. Въпреки това, становища относно ролята при лечението на НХЛ в HIV-противоречива. Данните за ефективността си, за възможно намаление на CD4 лимфоцитите и увеличаване на вирусния товар, проверени в Етап III клинични изпитвания, не.

Неходжкинов лимфом, с ниско качество

Делът на нискокачествени NHL възлиза на 20-45% от всички НХЛ. Те са склонни да disseminirovaniyu, и в момента да ходят на лекар, обикновено се открива при пациенти с генерализирана лимфаденопатия, хепатоспленомегалия, и често се променя в броя на кръвните клетки и костен мозък.

фоликуларен лимфом

Фоликуларен лимфом обикновено се развива при по-възрастните хора, но също и в младите хора. Понякога по време на процеса на тумор диагноза съответства на етап I, когато е възможно лъчетерапия. Но най-фоликуларен лимфом са диагностицирани в стадий III или IV, когато е нелечимо. Заболяването има колебания, разбира се, и средната преживяемост е 6-10 години. Фоликулярните лимфоми могат да бъдат трансформирани в висок клас НХЛ.

За лимфомна клетъчна характеристика реципрочно хромозомна транслокация, като Bcl-2 онкоген от хромозома 18 до 14 хромозомни движения и влиза в зоната на действие на гени, регулиращи синтеза на имуноглобулинова тежка верига (1г). Свръхекспресия Vs1-2 протеинов продукт предотвратява началото на апоптоза (програмирана клетъчна смърт) лимфомни клетки, така че в основата на лимфомни клетки фоликул център по същество лежи неконтролирано натрупване на неопластични клетки.

Насоки за лечение

Малък процент от пациенти, болест на етап I на което съответства прибягва до облъчване на засегнатите група лимфни ъгли. Понякога това води до възстановяване, но има много пациенти с латентна тумор огнища в бъдеще да доведе до разпространяване на практиката на процеса на тумор или да предизвика повторна поява.

В напреднал стадий на заболяването (II и повече общи стъпки) химиотерапия прилага само в тежка клинична картина.

В напреднал, но асимптоматични пациенти с онкологични заболявания, могат да бъдат включени в проведена в Обединеното кралство, за клинично изпитване за цел да сравни активна и очакване за управление и ефективността на ритуксимаб с надеждата да забави химиотерапия.

Пациенти с клинични прояви на традиционно предписана химиотерапия първа линия хлорамбуцил или схема CVP или котлет. Изследванията през последните години, рандомизирани проучвания са показали, че отговорът на честотата и продължителността на ремисия за първа линия схема химиотерапия R-CVP високо терапия за схема CVP, R-CHOP надвишава CHOP (92,4% степен на отговор на R-MCP, преживяемост без заболяване 82 , 2%) надвишава МСР (митоксантрон, хлорамбуцил, преднизолон) (75% степен на отговор, болест процент на преживяемост без 50.7%). Дългосрочно естествена история на фоликуларен лимфом и голямо разнообразие от схеми на химиотерапия за по-нататъшно лечение на пациенти с трудно да се направи оценка на въздействието на тези режими в областта на общата преживяемост. Въпреки това, 30-месечен оцеляване след химиотерапия R-МСР е значително по-висока, отколкото след химиотерапия МСР (89.3% и 75.5% съответно). Може би по-дълъг поддръжка назначаване на терапия с ритуксимаб допълнително ще подобри резултатите от лечението. В момента приема ритуксимаб включва всички схеми на химиотерапия от първа линия, изброени по-горе.

Лечение на симптоми на туморната прогресия след първата ремисия включва средство, като например:

• пуринови аналози: флударабин и 2-CDA;
• алогенна или автоложна трансплантация на стволови клетки;
• белязано анти-S020 антитяло;
• Интерферон алфа;
• ритуксимаб (като палиативни мерки без други лекарства);
• антисенс олигонуклеотиди да прекъсват протеиновия синтез Vs1-2.

Каква трябва да бъде най-доброто съчетание peoechislennyh лечения ток неизвестен. Тъй като нито една от съществуващите методи не лекува zhonchatelno. пациенти лимфом обикновено имат време да се опитат всички възможни методи на лечение през годините. Интересното антитела poimenenie с авто- или ало-oansplantatsiey стволови клетки след химиотерапия в режим pretransplant dadyaschem. резултат Postsrlku лечение (лека присъствие на минимално остатъчно заболяване или отсъствието) корелира с zemissii продължителността, като интензивна терапия може да бъде ефективна, т.е. предизвика дългосрочно ремисия.

перспектива

Предсказващ индикатор за фоликуларен лимфом позволява да се идентифицират три категории риск въз основа на клиничните параметри - възраст, сценични печалби, съдържание на хемоглобин, както и размера на LDH дейност засегнати групи лимфни възли. 10-годишен оцеляване в тези три групи прогностични даде 76, 52 и 24%.

Определяне на генната експресия профил има прогностична стойност. Трябва да се отбележи, че естеството на генната експресия на Т-лимфоцити и моноцити в инфилтриращи възел лимфом прогнозира оцеляване.

Неходжкинов лимфом, висок клас

За тази група на тумори включват лимфоми, засягащи изразена способност да участват в процеса на ЦНС - лимфобластна, лимфом на Бъркит, Т-клетъчна левкемия / лимфом, възрастни, първичен лимфом на ЦНС и лимфоми по-слабо изразена тенденция да метастазират на ЦНС. Въпреки това, честотата на метастази в ЦНС в лимфоми последната група се увеличава значително, когато множество екстранодални лезии, лезии на тестисите, или синусите kolonosovyh параспинални тъкани. Такива пациенти трябва да прекарват клинико-инструментални неврологичен преглед и профилактично лечение.

лимфом на Бъркит

Ендемични.

• лимфом на Бъркит Ендемични съществува в Субсахарска Африка.
• 90% от случаите на заболявания, дължащи се на инфекция от EBV.
• При деца и млади хора, заболяването се проявява клинично с увеличаване на маточната шийка лимфни възли.

Неендемичен.

• Роля на EBV инфекция проследи около 20% от случаите.
• Коремни лезии често отбелязват
• Тя е свързана с HIV инфекция

лечение

На кратко, интензивна терапия с въвеждането в субарахноидалното пространство на метотрексат, циклофосфамид и ифосфамид. Удължено освобождаване в 50-70% от пациентите може да се постигне, например, схема химиотерапия CODOX-М лимфом, нискостепенен или променлив схема химиотерапия CODOX-M и Ивац лимфом с висока степен на злокачественост.

лимфобластна лимфом

Лимфобластна левкемия лимфом изглежда, симптоми на компресия на медиастинален увеличен аденоиден тъкан, както и плеврален излив, по-често при деца и обикновено се състои от Т-лимфоцити. Лечението включва незабавно отстраняване на синдром на туморен компресия и превенцията на тумор лизис. Интензивни химиотерапевтични схеми, използвани в остра лимфоцитна левкемия, в комбинация с лечение на метастази в централната нервна система за подобряване на прогнозата при деца, но при възрастни резултатите са незадоволителни.

Нежеланите прогностични фактори включват участие в процеса на костен мозък, повишена LDH 300 IU / L, възраст над 30 години и забавени отговор към терапията. Автоложни или алогенна трансплантация на стволови клетки може да подобри оцеляването при пациенти с лоша прогноза.

Дифузен едроклетъчен лимфом

Този тумор, най-често от висок клас НХЛ, проявява лимфни възли или екстранодално участие. Лъчетерапия или по-често използва кратка CHOP химиотерапия съгласно схемата последвано от облъчване на засегнатите лимфни възли групи може да се постигне стабилна ремисия при 90% от пациентите в етапи IA. В по-напредналите стадии на заболяването, както е стандартната химиотерапия, съгласно схемата, приета от R-CHOP. Предпроектно на тази терапия е показана в Гела изследване, в което 3-годишната преживяемост на пациентите над 60-годишна възраст 8 курса повтарящи се свободно и цялостно получени R-CHOP, че е 53% и 62%, и пациенти, които са получили само CHOP, - 35% и 51%. В Националния институт по подобряване на качеството на грижа в Обединеното кралство (NICE) позволи прилагането верига R-CHOP химиотерапия като лечение от първа линия на дифузен клетъчен лимфом. В Германия за лечение на схема CHOP, подкрепен приложение на всеки 14 дни GCSF маркиран висока честота пълна ремисия (77% и 63.2%, съответно) и по-дълъг период преди възобновяването на прогресията на тумора, когато се прилага GCSF всеки ден 21 в сравнение с CHOP схема в чиста форма.

Периодично дифузен едроклетъчен лимфом

Освен това лечение на пациенти с рецидивирал дифузен едроклетъчен лимфом включва висока доза химиотерапия последвана от автоложни стволови клетки. Подобна тактика приети като стандарт, ако не противоречи на показанията, обаче, резултатите от мета-анализ не показват предимствата на високодозова химиотерапия с автоложни стволови клетки в първата ремисия за лимфом.

Прогноза при дифузен едроклетъчен В-клетъчен лимфом

В съответствие с международния симптоматичен индекс изолирани прогностични групи въз основа на възраст, етап на заболяване, брой на засегнатите групи от лимфни възли, активността на LDH и индекс функционална активност, съответстваща на 0 или 1 точка съответства на група нискорискови 2 точки - умерен риск, 3 точки - умерено високо 4-5 на риска и на топка лами - висок риск. 5-годишно оцеляване с традиционната терапия варира от 70% за нискорискови групата и 20% в групата с висок риск.

Последните изследвания на клетки лимфомни генната експресия могат да се подчертае опциите дифундират В-клетъчен лимфом с различна биологична активност, която значително подобрена оценка на прогнозата. Прогнозата на лимфом от В-лимфоцити фоликуларен зародишен център по-благоприятни, отколкото в случая на лимфом, активирани В-лимфоцити