Белодробна емболия (PE): симптоми, лечение, спешна медицинска помощ, диагностика, причини, симптоми

Годишният брой на случаи на белодробна емболия (PE) 60-70 100 000 половината от които се появява в болнична среда. Процентът на общата смъртност в болницата - 6-15%. Най-честата причина за венозен тромбоемболизъм (ВТЕ), но с изключение на тромби оклузия на плавателния съд може да бъде причинено от въздух, мазнини емболия, околоплодна течност и фрагменти от тумор.

Диагнозата на "белодробна емболия" трябва да се основава на медицински преглед, както и резултатите от образни техники.

Причини за възникване на белодробна емболия

С развитието на белодробен емболизъм води:

• дълбока венозна тромбоза на долните крайници, особено на илиачно-Фемора (хирургична интервенция в коремната кухина и долните крайници, сърдечна недостатъчност, продължително обездвижване, използването на орални контрацептиви, бременност и труд, затлъстяване);
• заболявания на сърдечно-съдовата система (и митрална стеноза, предсърдно мъждене, инфекциозен ендокардит, кардиомиопатия);
• генерализирана септичен процес;
• злокачествени неоплазми;
• първични състояния на хиперкоагулация (антитромбин III недостатъчност, протеин С и S, недостатъчност фибринолиза, аномалии на тромбоцитите, антифосфолипиден синдром и други заболявания);
• заболявания на кръвоносната система (полицитемия вера, хронични левкемии).

Най-често усложнява процеса на дълбока венозна тромбоза (в повечето случаи по-ниски, а не на горните крайници).

други причини

• Рядко се случва на фона на тромбоза в дясната камера (след MI).
• Септичен емболия (например, трикуспидна клапа ендокардит).
• Дебел емболия.
• Газ емболия (венозен катетър, симулация).
• Околоплодна течност.
• Паразити.
• Туморните клетки.
• Външни органи (например, венозен катетър).

Симптоми и признаци на белодробна емболия

• Повечето пациенти с белодробна емболия не е в състояние да диша на техните собствени (80%) и / или увеличава скоростта дишане (дихателна честота > 20 вдишвания / минута, 60%).
• Може да се появи болка в гърдите (50%), кашлица, хемоптиза и синкоп.
• Обикновено има тахикардия и треска.
• Може да бъде симптоми и признаци на злокачествено заболяване.
• Може да се развива масивна белодробна емболия със симптоми и признаци на прогресивно белодробна хипертония и дясната сърдечна недостатъчност.
• Може да изпитате подуване югуларната вена, във фокуса на втория тон на белодробната артерия, трикуспидална регургитация, хипотония, галоп, плеврален триене, периферен оток и цианоза.

Въз основа на някои от клиничните данни може да предложи появата на PE.

В основата на предположенията са:

1. внезапната поява на симптоми като болка в гърдите, задух или затруднено дишане, кашлица, тахикардия, спадане на кръвното налягане, тревожност, цианоза, вратна венозна на корема;
2. наличието на рискови фактори: застойна сърдечна недостатъчност, венозна болест, продължително обездвижване, затлъстяване, травми на долните крайници, таза, бременност и раждане, рак, възраст, предишния емболия и др.
3. диференциална диагноза (инфаркт на миокарда, перикардит, сърдечна астма, пневмония, плеврит, пневмоторакс, бронхиална астма).

Клиничните прояви на белодробна емболия, причинени от:

Видео: Ход. Причините за това заболяване

• нарушение на притока на кръв в белодробната циркулация (тахикардия, хипотензия, коронарна влошаване циркулация);
• развитие на остра белодробна хипертония;
• бронхоспазъм (разсеяна светлина над сух хрипове);
• остра респираторна недостатъчност (диспнея благоприятно инспираторния тип).

Заболяването започва внезапно, често с недостиг на въздух (ортопнея по този начин, обикновено не). Кратко загуба на съзнание, и хипотония се наблюдава само при масивна белодробна емболия. Често има болки в гърдите, чувство на страх, кашлица, изпотяване. В случай на белодробен инфаркт болка в гърдите става "плеврален" характер (влошава от дълбоко дишане, кашлица, движение на тялото), характеризиращ се с хемоптиза. Когато малка белодробна емболия проява на хемодинамични обикновено не се случи, кръвното налягане е нормално.

• Класическите прояви на белодробна емболия включват остро начало, плеврална характер болка, недостиг на въздух и кръвохрак.
• Понякога има ортостатичен световъртеж и прилошаване.
• Мащабна белодробна емболия може да възникне сърдечна недостатъчност (често с електромеханична дисоциация) и шок. Атипични прояви могат да бъдат под формата на необяснима диспнея или хипотония, както и само синкоп. Трябва да приемем, белодробна емболия при всички пациенти с недостиг на въздух с рискови фактори за тромбоза на дълбоките вени или ДВТ потвърдена. Многократното белодробна емболия може да се случи с хронична белодробна хипертония и прогресивно дясната сърдечна недостатъчност.
• На изпит, пациентът може да бъде открит само тахикардия и тахипнея. Идентифициране на ортостатична хипотония (с подуване на югуларни вени).
• Внимание трябва да се обърне признаци на повишено налягане в дясното сърце (увеличаване на налягането в югуларната вена с ясно изразен -wave, trikuspidapnaya пулсации вид провал paresternalnaya III тонове на дясната камера силен тон белодробна затварянето на вентила с разделяне на втория тон, регургитация клапа на белодробната артерия ).
• Ако приемем, цианоза трябва тромбоемболизъм основните клонове на белодробната артерия.
• Определяне наличието на шум триене плеврата или плеврален излив.
• Огледайте долните крайници за наличието на изразена тромбофлебит.
• Възможна леко повишена температура (по-висока от 37,5 ° С), който може да бъде индикация за едновременното COPD.

Диагностика на белодробна емболия

Тези физически, рентгенови и ЕКГ изследвания са важни главно за отстраняване на тези заболявания, но не се изискват за диагностициране на белодробна емболия. Те са взети под внимание само за потвърждаване на диагнозата (например ЕКГ признаци на остър белодробен сърцето или белите дробове фокусно осветление модел на рентгенови лъчи), но не за да го елиминират.

Ключови диагностични критерии

1. Внезапен задух без видима причина.
2. Ранните симптоми на белодробна емболия: задух, болка в гърдите, кашлица, безпокойство, хемоптиза, тахикардия, хипотония, хрипове в белите дробове, хрема, плеврален търкайте.
3. Симптомите на белодробен инфаркт (болка, плеврален триене, хемоптиза, треска, дължащи се на развитието на пери-инфарктна пневмония).
4. Наличието на рискови фактори в историята.

Във връзка с неспецифични симптоми на белодробна емболия, наречен "велик maskirovschitsey". Затова от особено значение при диагностицирането на управление на риска.

Диагнозата се потвърждава и от клиничен преглед. От значение са инструментални методи радиография (патологични промени, открити в 40% от пациентите), спирала компютърна томография белодробното съдово опацификация (100%), ЕКГ (90% промяна).

Сред другите инструментални диагностични методи, използвани вентилация-перфузия stintigrafiyu с Tc99m (два или повече дефект неподходящо сегментна перфузия потвърждават диагнозата), multidetector компютърна томография с висока резолюция за визуализиране на белодробните съдове (чувствителност 83%, специфичност 96%), EhoKT за оценка полето размер вентрикуларна и трикуспидалната регургитация (чувствителност 60-70%, отрицателен резултат не може да се изключи белодробна емболия), белодробна ангиография (вече не е " златен стандарт "в диагностиката). За да се определи източникът от белодробна тромбоемболия работи ултразвук долните крайници с разбивката на компресията.

Лабораторни методи изследвани кръвни газове (нормална PO₂ прави малко вероятно диагноза белодробна емболия) и съдържанието на D-димер в плазма (500 нг / мл потвърдена диагноза).

Специфични методи за изследване,

D-димер:

• силно чувствителни, но неспецифичен метод на разследване.
• Той има стойност по отношение на отстраняването на PE при пациенти с нисък или среден вероятност.
• Точността на резултатите е по-ниска при възрастни пациенти по време на бременност, травма, след операция на тумор и възпалителни процеси.

Вентилация-перфузия белодробна сцинтиграфия:

Lung перфузия сцинтиграфия (интравенозно албумин белязани с ⁹⁹технеций) трябва да се извършва във всички случаи на съмнение за белодробна емболия. При провеждане на вентилация сцинтиграфия (вдишване ¹³³Хе) се увеличава специфичността на изследването поради възможността за определяне на съотношението на вентилация и перфузия на белите дробове. В присъствието на предходната PE белодробна патология тълкуването на резултатите става трудно.

• Нормалните нива на перфузия сцинтиграфия за да се изключи тромбоемболизъм основните клонове на белодробната артерия.
• Патологични промени сцинтиграфия са описани като ниска, средна и висока степен на вероятност:

1. Високата степен на вероятност - сцинтиграфия на данни с висока степен на вероятност, посочи ТЕПЕНАДА, вероятността за фалшиво положителни резултати е много ниска.
2. Ниската степен на вероятност във връзка с оскъдни клинични прояви означава, че трябва да има търсене за причина за симптоми, наподобяващи PE.
3. Ако клиничната картина е много подобен на белодробна емболия, и данни сцинтиграфия имат ниска или умерена вероятност изисква алтернативни методи за изпитване.

Изследвания насочени към намиране на причините за тромбоемболизъм

• Ултразвуково изследване на долните крайници.
• Ехография на корема.
• CT.
• Скрининг на вродени дефекти на фактори на кръвосъсирването, водещи до хиперкоакулационна състояние.
• Автоимунните скрининг (антикардиолипинови антитела антинуклеарни антитела).

Компютърна томографско ангиография на белодробните артерии:

• Препоръчва се като първоначално диагностичен метод при пациенти с белодробна емболия малки клонове.
• Позволява директна визуализация на емболи и диагностициране паренхимно белодробно заболяване, клиничните прояви на които могат да наподобяват белодробна емболия.
• По отношение на собствения белодробните артерии чувствителност и специфичност проучвания висока (над 90%) и по-ниски за сегментна subsegmental и белодробни артерии.
• Пациенти с положителни резултати от това проучване не е необходимо извършването на допълнителни изследвания за потвърждаване на диагнозата.
• Пациенти с отрицателни резултати при високи или умерена вероятност PE е необходимо да се проведат по-нататъшни проучвания.

Ултразвуково изследване на долните крайници:

• Недостатъчно надежден метод. Почти половината от пациентите с белодробна емболия тромбоза на долните крайници DVT не е потвърдено, така отрицателни резултати не изключват PE.
• Полезен метод за диагностика на втората серия комбинира с CT ангиография на белодробните артерии и сцинтиграфия вентилационната-перфузия.
• Проучване резултат PE демонстрира ползите от антикоагулантна терапия недостатъчност за отрицателен CT данни ангиография белодробната артерия ултрасонография и долните крайници, и ниско до умерено вероятност PE.

Ангиография на белодробни съдове:

• "Златен стандарт".
• Показан за пациенти, които имат диагноза PE може да се инсталира с помощта на неинвазивни техники. Определя внезапното изчезване или очевидни съдове за пълнене дефекти.
• Неинвазивен метод за изучаване на риска от смърт от 0,5%.
• Когато е налице ясно пълнене дефект може да се проведе реканализация тромб сумиране катетър или гъвкав проводник директно на тромба.
• След ангиография може да се използва за тромболиза катетър директно в мястото на запушване на белодробната артерия.
• Контрастът може да доведе до системна вазодилатация и колапс при пациенти с анамнеза за артериална хипотония.

Магнитно-резонансна ангиография на белодробните артерии:

• В предварителните проучвания, въздействието на това проучване е сравнима с белодробна съдова ангиография.
• Тя ви позволява едновременно да се оцени камерната функция.

перспектива

Прогнозата за пациенти с PE варира значително и до известна степен зависи от състоянието, причиняващо емболия. Обикновено се характеризира с лоша прогноза за тромбоемболизъм основни клона (големите кръвни съсиреци). Нежеланите прогностични фактори включват:

1. хипотония;
2. хипоксия;
3. електрокардиографски промени.

Практически бележка

Средното съдържание на D-димер с 95% точност опровергава диагностициране на белодробна емболия, докато D-димер повишено съдържание наблюдава в много други заболявания.

Спешна помощ и лечение на белодробна емболия

Изискване хоспитализация в интензивно отделение. За да се възстанови притока на кръв в белодробната артерия и предотвратяване на потенциално фатални началото на рецидиви на белодробна емболия се определя на антикоагулация: хепарин. LMWH прилага подкожно. Антикоагулация с хепарини извършва за най-малко 5 дни и след това на пациента се прехвърля на перорални антикоагуланти за поне 3 месеца (когато се елиминира фактор на риска) и най-малко 6 месеца или за живот, като същевременно продължава вероятност от повторение на белодробна тромбоемболия.

За тромболиза в продължение на 48 часа otnachala заболяване, и в персистиращи симптоми - в skroki за 6-14 дни, рекомбинантен тъканен плазминогенен активатор (алтеплаза, тенектеплазе) или стрептокиназа (хемодинамични предимства в сравнение тромболиза с хепарин наблюдава само в първите няколко дни). Според показанията може да извършва хирургична емболектомия или перкутанно катетър емболектомия и фрагментиране на тромба, както и монтаж на венозни филтри.

Ако хипотония, сърдечен индекс ниско и белодробна хипертония са показани на допамин и (или) добутамин. За белодробна вазодилатация и повишаване на контрактилитета на дясна камера се използват Левосимендан когато бронхоспазъм - аминофилин. Атропин също помага за намаляване на налягането в белодробната артерия. За профилактика и лечение на инфаркт, пневмония предписват широк спектър антибиотици (аминопеницилините, цефалоспорини, макролиди).

Белодробна емболия: лечение

Стабилизиране на състоянието на пациента

• До не бъде изключена диагнозата на белодробна емболия, пациентът със съмнение за болестта, трябва да се третират в съответствие с принципите на лечение PE.
• Проверка на сърдечната честота, пулс, кръвно налягане, черната дупка на всеки 15 минути, с постоянен мониторинг на пулсоксиметрия и сърдечната дейност. Уверете се, че имате всички необходими съоръжения за механична вентилация.
• Осигуряване на венозен достъп и да започне интравенозна инфузия (kristaploidnye или колоидни разтвори).
• Осигуряване на възможно най-високата концентрация на вдишване на кислород през маска за коригиране на хипоксия. Вентилатор показва появата на дихателните мускули умора на пациента (пазят от възникване на колапс, когато се прилага преди седация интубация на трахеята).
• Задаване LMWH или нефракциониран хепарин при всички пациенти с високо и умерено риск от белодробна емболия преди потвърждаване на диагнозата. Metaanapiz мултицентрови проучвания показват предимствата на НМХ над UFH по отношение на смъртността и кървене честота. По отношение на дозата на хепарин трябва да се направи, за да протокол, приет в дадена болница.
• Когато хемодинамична нестабилност (хипотония, признаци на дясната сърдечна недостатъчност) или сърдечна подобрение постига тромболиза с рекомбинантен тъканен плазминогенен активатор или стрептокиназа [в същата доза, както при лечение на остър инфаркт на миокарда със сегмента на нарастване ST].

анестезия

• НСПВС могат да бъдат ефективни.
• Наркотични аналгетици трябва да се прилагат с повишено внимание. вазодилатация, причинени от тях може да засили или да влоши хипотонията. 1-2 мг прилагат бавно диаморфин. Ако хипотония интравенозно ефективно провеждане колоидни инфузионни разтвори.
• Избягва интрамускулна инжекция (опасно по време на антикоагуланти и тромболитична терапия).

антикоагулация

• При потвърждаване на диагнозата на пациента трябва да се възложи на варфарин. Той трябва да се прилага едновременно с LMWH (UFH) в продължение на няколко дни, докато сименс достигне терапевтично ниво. В повечето случаи целевата стойност на сименс е 2-3.
• Стандартната продължителност на антикоагулантна терапия е:

1. 4-6 седмици в присъствието на временни рискови фактори;
2. 3 месеца в случай на възобновяване идиопатична;
3. най-малко 6 месеца в останалите случаи;
4. при повторни случаи или наличие на фактори, предразполагащи към тромбоемболизъм живот може да изисква използването на антикоагуланти.

сърдечен арест

• Масивна белодробна емболия може да се случи в сърдечен арест на фона на електромеханична дисоциация. Необходимо е да се изключат други причини за електромеханична дисоциация.
• Провеждане на гръдна компресия може да доведе до разделянето на тромба и да го насърчава в по-отдалечени клонове белодробните артериални, които до известна степен помага за възстановяване на сърдечната дейност.
• С висока вероятност за липса на РЕ и абсолютни противопоказания за тромболиза прилага рекомбинантен тъканен плазминогенен активатор [в същата доза, както в AMI елевация ST, максимум 50 мг, последвана от хепарин стойност].
• Когато възстановяването на сърдечния дебит вземе решение за ангиография белодробното съдово или белодробна артерия катетеризация с оглед на механично разрушаване на тромб.

хипотония

• Остро увеличение възникналия на белодробното съдово съпротивление, което води до разширяване на дясната камера и налягане я препълвайте, което прави трудно да се запълни лявата камера и води до нарушаване на неговата функция. Такива пациенти трябва да се създаде по-висока пълнене налягане на полето сърцето, обаче, тяхното състояние може да се влоши поради претоварване с течности.
• Когато се прилага разтвор колоиден инфузия хипотония (500 мл gidroksietilkrahmapa).
• Ако хипотонията продължава, тя може да изиска инвазивен мониторинг и инотропен терапия. В такива случаи, като налягането в югуларната вена - лош показател за пълнене налягане на дясното сърце. Сред най-предпочитан инотропен лекарство епинефрин.
• Можете да използвате бедрената-бедрената кръвообращение поддържа циркулацията на кислород към тромболиза или хирургическа емболектомиен.
• белодробното съдово ангиография при пациенти с хипотония опасно, тъй като рентгенови лъчи вещество може да предизвика разширяване на големите кръвоносни съдове и циркулация колапс.

емболектомиен

• Когато противопоказания тромболитична терапия и по време на удар, изискваща инотропен терапия цел, е възможно емболектомиен ако достатъчен за манипулиране на експеримента.
• Емболектомиен може да се направи перкутанна достъп в специализирана операционна зала или по време на операция на фона на изкуствено кръвообращение.
• Перкутанна интервенция може да се комбинира с периферната или централната тромболиза.
• Тя трябва да бъде възможно най-скоро, консултирайте се със специалист. Ефективността на лечението е по-висока, ако започна да се прилага преди развитието на кардиогенен шок. Преди извършването на торакотомия е желателно да се получи радиационна ниво потвърждение и степента на белодробна тромбоемболия запушване на съда.
• Смъртността е 25-30%.

Cava Филтър

• Тя определя рядко, тъй като малък ефект върху подобряването на ранната и късната смъртност.
• Филтри монтирани перкутанна достъп, където е възможно, пациентите трябва да продължат, приемащи антикоагуланти за предотвратяване на по-нататъшно образуване на тромби.
• Повечето филтри, монтирани в infrarenal част на долната куха вена (филтри, като "Птичето гнездо"), но може да се инсталира в бъбречната част (Greenfield филтър) на.

Показания за монтаж kavafiltra включват:

1. неефективност на антикоагулантна терапия, въпреки използването на подходящи дози от лекарства;
2. профилактика при пациенти с висок риск: например, прогресивна венозна тромбоза на тежка белодробна хипертония.