Психология и психотерапия вегетативни разстройства и депресия

въведение

На пациенти общата практика на лекаря с депресивно sindromamisostavlyayut повече от 30%. Тази цифра е вероятно дори по-висока dlyanevrologicheskoy практика. Необходимо е да се вземе предвид, че пациенти, които се оплакват от активно потиснато настроение, депресия, депресия, липса на интерес към живота, обикновено не ходят на лекар или невролог, и да се обърнат към психиатър в клиника или в psihonevrologicheskiydispanser. На рецепцията интернист пациенти се оплакват prezhdevsego на somatovegetativnye разстройство. Той е известен като trudnydiagnostika cardialgias и лечение на устойчиви, дългосрочни и "необясним"хипертермия, диспнея константа, заядлив чувство на гадене, инвалидизиращи изпотяване, замаяност, драматичен и ustrashayuschihbolnyh вегетативни пристъпи или в съвременната терминология,"пристъпи на паника" (PA), и т.н. Като правило, активните и tselenapravlennomrassprose при тези пациенти не може да идентифицира нарушения на съня, загуба на апетит, промяна в телесното тегло, намалено либидо, постоянна слабост, умора, намалена интерес към заобикалящата го среда и други симптоми, svidetelstvuyuschieo наличие на депресивни разстройства. Субклинично proyavleniyadepressii при тези пациенти е довело и терминологията в областта на:"скрит", "маскиран", "larvirovannaya", "нетипичен", "aleksitimicheskaya","депресия без депресия",

Известно е, че автономните разстройства на централната произход ilipsihovegetativnye синдроми могат да възникнат както като пароксизмална или постоянни нарушения [1].

Пароксизмална автономна дисфункция

Вегетативно криза (VC) или БКП, - е най-ярките и dramatichnoeparoksizmalnoe проява на синдрома на психо-вегетативни.

терминология

Традиционното наименование на вътрешния медицина "vegetativnyykriz" подчертава, че основната стойност в пристъп симптоми imeyutvegetativnye. Във външната медицина, особено на английски език, главната роля по вегетативен пристъп даде affektivnymrasstroystvam емоционална (страх, тревожност), които са съответно svoeotrazhenie в термините, използвани - "тревожност атака", "panicheskieataki",

диагностични критерии

термин "пристъп на паника" Получих това признание около класификация mireblagodarya заболяване, предложен от американския Assotsiatsieypsihiatrov през 1980 г. (DSM-III). Според последния, PA yavlyayutsyaosnovnym проява "паническо разстройство" (OL). В posleduyuschemeta класификация на рафинирани и сега е в последния eeversii - DSM-IV - в Международната класификация на болестите - ICD-10 [2, 3] -, следното диагностични критерии PR.

А. Рецидив на атаките, в които intensivnyystrah или неудобство в комбинация с четири или boleeiz след поява на симптоми рязко и dostigayutsvoego връх в рамките на 10 минути:

- пулсации, сърцебиене, ускорен puls-

- potlivost-

- втрисане, tremor-

- чувство за недостиг на въздух, odyshka-

- задух, udushe-

- болка или дискомфорт в лявата половина на гръдния кош kletki

- гадене или коремна diskomfort-

- виене на свят, neustoychivost-

- слабост, виене на свят, замаяност Етап-

Видео: интензивен курс: Психология. Депресия и биполярно разстройство

- усещане за изтръпване или изтръпване (парестезия) -

- горещите вълни и holoda-

- чувство на дереализация, depersonalizatsii-

- страх от еластично ст

- страх от полудяване или извършване на акт на контрол.

Б. Появата на АП neposredstvennymfiziologicheskim не се дължи на действието на всяко вещество (Например, лекарства или lekarstvennoyzavisimostyu приемане) или соматични заболявания (например, хипертиреоидизъм).

V. В повечето случаи, PA Това не се случва в rezultatedrugih тревожни разстройства, като "фобии" - "социален"и "прост", "разстройства Обсесивно-фобийни", "Posttravmaticheskiestressovye разстройство",

В МКБ-10 включва PR Категории "тревожен" и "фобия" заболявания, които от своя страна са включени в този клас "Невротични, svyazannyhso стрес и соматоформни разстройства",

епидемиология

Според статистиката, от 1.5 до 4% от възрастното население stradayutPR на в определени периоди от живота си. Сред pervichnoymeditsinskoy търсят помощ при пациенти с РА до 6%. Zabolevaniedebyutiruet най-често на възраст между 20 - 30 години и изключително redkodo 15 и след 65 години. Жените страдат по 2 - 3 пъти по-често, отколкото при мъжете. [4]

Главните клинични прояви на

Критерии, необходими за диагностика на БКП могат да бъдат обобщени sleduyuschimobrazom:

- пароксизмална;

- polysystemic вегетативни симптоми;

- емоционални и афективни разстройства.

Очевидно е, че основните прояви на АП са vegetativnyei емоционални разстройства. Perechnyusimptomov вече представени по-горе показва, че вегетативни симптоми razlichnyesistemy влияят на тялото: е дихателната, сърдечни, съдови реакции (централната и периферна), промени терморегулацията, изпотяване, стомашно-чревни и вестибуларни функции. Една цел изследване обикновено проявяват повишаване на кръвното налягане (inogdado високи стойности и често в първата атака), изразени от тахикардия, екстрасистоли често ускорение може да възникне или увеличаване temperaturydo subfebrialnogo febrialnogo ниво. Всички тези симптоми, се появява внезапно и "несправедливо"Допринесе за създаването и fiksatsiidrugoy група от симптоми - емоционален и афективно rasstroystv.Spektr миналата необичайно широк. По този начин, чувство besprichinnogostraha, достигайки степента на паника обикновено се случва, когато pervompristupe и след това в по-слабо изразена форма повтаря в posleduyuschihpristupah. Понякога паника първия PA впоследствие transformiruetsyav специфични страхове - страх от инфаркт на миокарда, мозъчен инсулт, utratysoznaniya, потапяне, лудост и т.н. Някои пациенти intensivnoststraha (дори в първата атака), могат да бъдат минимални, но на тъмно по-малко с пациенти внимателни за задаване на въпроси доклад чувство vnutrennegonapryazheniya, тревожност, безпокойство, чувство, че "нещо vzorvetsyavnutri", В неврологично и терапевтична практика emotsionalnyeproyavleniya атака да се различават съществено от типичната situatsii.Tak, в пристъп на пациента не може да се чувства страх, trevogi- случайно, че те се наричат ​​PA "паника не се паникьосвайте" или "nestrahovyePA" [5]. Някои пациенти изпитват чувство на пристъп на раздразнение, понякога достигайки нивото на агресия в някои случаи - oschuschenietoski, депресия, отчаяние, доклад "безпричинен" Плача момент на нападение. Това е емоционална и афективни симптоми pridayutpristupu толкова неприятни и дори отблъскваща характер.

В една голяма група от пациенти PR атака структура не е ogranichivaetsyavysheopisannymi вегетативно-емоционални симптоми и togdavrach може да открие друг тип заболяване, което ние uslovnonazvali "нетипичен", Те могат да бъдат представени чрез локална болка ilidiffuznymi (главоболие, коремна болка в гръбначния стълб, и т.н.), мускулни щамове, повръщане, senestopaticheskimi усещане (усещане за топлина, "замръзване ухапан", "смущение", "преливане" нещо"кухини") И (или) психогенна (истерия) nevrologicheskimisimptomami (чувство "буца в гърлото", Слабост в ръката или крака, реч или глас съзнание и др.) [6].

В интериктиалния период, пациентите са склонни да развият vtorichnyepsihovegetativnye синдроми, чиято структура е значително stepeniopredelyaetsya характер пристъп. При пациенти с РА poslepoyavleniya пристъпи скоро развива т.нар agorafobicheskiysindrom. "агорафобия" буквално означава "страх от открити пространства"Но в случая на пациенти с панически страх става дума за всяка ситуация потенциално "застрашената" за развитието на атака. Такава situatsiyamimogut остане в тълпата, в магазин, в метрото или някъде drugomvide транспорт, отделяне от дома на известно разстояние iliprebyvanie сама вкъщи, и т.н. поведение агорафобия obuslovlivaetsootvetstvuyuschee че избягва nepriyatnyhoschuscheny: пациентите престанат да използват транспорт без ostayutsyaodni домове, не отстранява далеч от дома и в крайна сметка stanovyatsyaprakticheski напълно маргинализирани.

Страхът от пациенти с РА могат да се отнасят до определено заболяване, което по мнението на пациента, нарушава свързаните с нея симптоми като страх от инфаркт, удар, и т.н. Обсесивно страхове zastavlyayutbolnogo непрекъснато измерване на пулса, проверка на кръвното налягане, да повтори електрокардиограма, а дори и да се научат sootvetstvuyuschuyumeditsinskuyu литература. Ние сме в такива случаи се navyazchivyhstrahov на развитие или хипохондрични синдром.

Като вторични синдроми често развиват depressivnyerasstroystva проявената намаляване на социалната дейност, interesak външния свят, умора, постоянният недостиг, загуба на апетит, нарушения на съня, сексуални мотиви. Ubolnyh с нагледни припадъци обикновено vyyavlyayutsyaistericheskie личностни разстройства с клинични proyavleniyamiisterii в соматични или неврологично област.

Постоянните вегетативни нарушения

При постоянни вегетативни разстройства podrazumevayutsubektivnye и обективно записани vegetativnyhfunktsy нарушения, които са в ход или епизодични възникват не може да се комбинира с вегетативната пристъпи (пристъпи на паника) .Те разстройство може да се прояви предимно в една sistemeili polisistemny носят отличителен характер. Постоянен vegetativnyerasstroystva може да настъпи след синдроми:

- в сърдечно-съдовата система - kardioritmicheskimi, kardialgicheskimi, kardiosenestopaticheskimi и артериална хипер- и gipotonieyili amphotonia;

- в дихателната система - нарушения хипервентилация: усещане за липса на въздух, задух, чувство на задушаване, zatrudnennymdyhaniem др.

- в стомашно-чревната система - диспептични разстройства, гадене, повръщане, сухота в устата, оригване, коремна болка, дискинетични явления, запек, диария;

- в терморегулацията и potootdelitelnoy системи - neinfektsionnymsubfebrilitetom, периодична "втрисане", Дифузен или lokalnymgipergidrozom др.

- в съдовата регламент - дисталния акроцианоза и хипотермия, феномен на Рейно, васкуларна цефалалгия, lipotimicheskimi състояния вълни на топлина и студ;

- в вестибуларния апарат, - несистемен световъртеж, oschuscheniyamineustoychivosti.

Автономна дисфункция и депресия

Налице е писано по темата за връзката на депресия и тревожност. Etaproblema е от значение за PR е възможно sochetaniePR и депресия.

При проверка на пациент, страдащ от PR, лекарят трябва да бъде nastorozhenv възможно ендогенна депресия, защото suitsidalnyhdeystvy на риска се нуждае от незабавна психиатрично лечение.

Според сегашните критерии, депресия harakterizuetsyaponizheniem настроение, намаляването или липсата на интерес iliudovolstviya, съчетани с намален апетит или увеличаване, намаляване или увеличаване на теглото, безсъние или хиперсомния, психомоторно забавяне или azhiatatsiey, чувствайки utomleniyaili загуба на енергия, чувство за безполезност, неподходящо chuvstvomviny, намаляване на способността на да се мисли или концентрат повтарящи се мисли за смърт или самоубийство.

Видео: неврастения, астенични невроза, психотерапия

За клиницист важен въпрос за характера на депресия, е Primordial или средно? За да се справи с този проблем dvadiagnosticheskih важен критерий: факторът време и тежестта depressivnoysimptomatiki. R. Jacob и др. [7] предполагат използване obakriteriya и определя кои от разстройствата не намери drugog история на пациента. Ако епизоди на депресия изглежда PR и БКП се появяват само в период на депресия, на ГП е vtorichnymipo до депресия. Ако депресията се появява tolkopri наличие на PR и, като правило, на определен етап от тяхното развитие, най-вероятно, ние говорим за първичната и вторична PR депресия.

Докаже, че депресираните пациенти с РА са имали dlitelnoetechenie са често ендогенната развълнуван и трябваше hudshiyprognoz тип, т.е. депресията е по-тежка.

Смята се, че на вторичния депресията често се срещат в PR.Tipichnoy счита следната картина на ол динамика: paniki- пристъпи на агорафобия - хипохондрия - вторична депресия. В issledovaniiA. Breier [4] от 60 пациенти с AF OL депресия се открива в 70%, и в 57% от случаите, това се случва след първата РА. Чрез nekotorymdannym, вторичен депресивно замърсяване се наблюдава в 70-90% от случаите с продължително съществуване ол [8].

Тъй като основната депресия, особено нейната тежка (остра) образува висок риск от самоубийство, както и трудно да се използва психотерапия, диференциалната диагноза на депресия с PR и PA neobhodima.Pri заподозрян първична депресия трябва да бъде orientirovatsyana загуба на тегло, изразени от човешкото внимание педя сън irasstroystva на, груби мотивационни разстройства. Vtorichnyedepressii да има лек разбира се, и обикновено регресират prikupirovanii PR.

До момента активно се обсъжда патогенетичен svyazPR и депресия, причината за което е често срещана комбинация в депресия и очевидната ефикасността и в двата случая antidepressivnyhpreparatov. Въпреки това, няколко факти противоречат на предположение edinomzabolevanii: това е първата от всички различни ефекти, когато vozdeystviibiologicheskih маркери. По този начин, лишаване от сън подобрява sostoyaniebolnyh тежка депресия и се влошава с PR deksametazonovyytest положително в първия случай и отрицателен във втория vvedeniemolochnoy киселини естествено предизвиква пациентите БКП имат bolnyhdepressiey OL или в комбинация с PR, но не и при пациенти, страдащи от депресия tolkobolshoy. По този начин, обсъждане на комбинацията от PR с bolshoydepressiey, можем да предположим, че наличието на депресия yavlyaetsyafaktorom допринася за изява на PR, въпреки че механизмите на този vzaimodeystviyaostayutsya все още неясно.

Постоянни вегетативни разстройства също се срещат в strukturerazlichnyh афективно и емоционално Психопатология sindromov.V повечето случаи става дума за депресивни разстройства (маскирани, соматизация и други варианти) или смесени синдроми, сред които е доминиран от тревожност и депресия, депресивно-хипохондрични isterodepressivnye разстройство. Според AB Smulevich isoavt. [9] истерия депресия е един от naiboleerasprostranennyh психогенни реакции придружено vyrazhennymisomatovegetativnymi и истерични simptomami.Naibolee неврологични прояви на заболяването често се наблюдават в klimaktericheskomperiode.

Терапия разстройства психо-вегетативни

Понастоящем лечението на вегетативния синдроми пароксизмална както и постоянен характер на използването на следните групи лекарства:

- антидепресанти (ВР);

- транквиланти (бензодиазепини типични и атипични - DBA);

- малки невролептици (МН);

- Wegetotropona фондове.

Доказано е чрез различни контролирани (двойно-slepyhplatsebo контролирано) изследвания, които основават лечение на вегетативни нарушения preparatamiv са AD които primenyayutv като монотерапия или в комбинация с други лекарства [10]. Трябва да се подчертае, че лечението на кръвното налягане не е само при автономна дисфункция е проява на депресия, включително маскирана, но и когато вегетативни разстройства (постоянен и пароксизмална) възникват в trevozhnyhi тревожност и на фобия, дори и ако открие очевидната depressiine (например PR с агорафобия) в случаите, smeshannyhtrevozhno-депресивни и hystero-депресивно (комбинация somatoformnyhi депресивни разстройства). Тази разпоредба отразява sovremennyetendentsii в psychopharmacotherapy където водещите място на BP и транквиланти (главно типични бензодиазепини) играе ролята на симптоматично, спомагателни, korrigiruyuscheyterapii. Изключение правят DAS (алпразолам и клоназепам), което в някои случаи може да се използва като bazovoyfarmakoterapii. Невролептиците използвани като dopolnitelnyhpreparatov ако е необходимо комбинирана терапия. Vegetotropnyepreparaty (блокери, vestibulolitiki и др.) Vvodyatv обикновено третират като симптоматична терапия за AD korrektsiipobochnyh действие.

Трябва да се отбележи, че използването на всяко психотропно sredstvtselesoobrazno комбинира с терапия Wegetotropona, особено - в допълнения esliprimenenny лекарство има kletochnogoneyrotropnogo механизми за обратна връзка (neurometabolic tserebroprotektsii) .В-специално, целта на винпоцетин (Cavinton) позволява zaschet тези ефекти значително да подобрят резултатите от лечението.

Фармакотерапия на пациенти с пароксизмална и постоянен psihovegetativnymirasstroystvami включва няколко терапевтични стратегии: лека астма (БКП) - предупреждение повторно vozniknoveniyaparoksizmov- траен ефект на психо-вегетативни синдроми.

вендузи PA

транквиланти група Бензодиазепините (relanium, tazepam, phenazepam, Ксанакс, и т.н.) са най-ефективните sredstvamidlya вендузи БКП. Въпреки това, с такова симптоматично sposobelecheniya доза с течение на времето, трябва да се повиши и neregulyarnyypriem бензодиазепини и свързаната с феномена на отката може sposobstvovatuchascheniyu PA и развитието на хронични заболявания.

Профилактика на рецидив на БКП

Многобройни двойно-сляпо, плацебо-контролирано issledovaniyaubeditelno показва, че най-ефективните preduprezhdeniiPA са две групи от лекарства - АД и DBA [10-12].

Днес спектър BP ефективни срещу OL значително rasshirilsyai съдържа поне 5 групи лекарства: tritsiklicheskieantidepressanty - имипрамин (имипрамин), амитриптилин (triptizol, нортриптилин), кломипрамин (анафранил, gidifen) - chetyrehtsiklicheskieantidepressanty - миансерин (miansan, lerivon) - ingibitorymonoaminoksidazy - моклобемид (auroriks) - антидепресанти nedostatochnoizvestnym механизъм на действие - тианептин (тианептин, STABLON) селективни инхибитори на обратното захващане (SSRIs) -fluoksetin, флувоксамин (avoksin), сертралин (Zoloft), пароксетин ( Paxil), циталопрам (tsipramil).

Значителен интерес е последното от антидепресанта etoygruppy - циталопрам. Високата селективност и малки лекарствени взаимодействия potentsialdlya благоприятен профил на странични действия vkupes висока ефективност позволяват да се вземат предвид при избора на tsipramil kakpreparat много депресивни състояния, особено в соматични и Геронтологичния практика. Наличието на циталопрам, заедно с timolepticheskoe също ясна anksioliticheskogodeystviya показва възможността за използването на нарушения циталопрам pritrevozhnyh и по-специално, когато паника atakah.V момента двама руски клиники вече са започнали izuchenieeffektivnosti използване на циталопрам в панически разстройства.

Най-вероятно теория се счита, че се свързва antipanicheskuyueffektivnost BP с първичен ефект върху мозъчната serotoninergicheskiesistemy на. Положителен ефект може да се постигне, primenyayanebolshie дневна доза. Въпреки това, когато се използва BP, особено трициклични антидепресанти, в първите десет дни на терапията nablyudatsyaobostrenie симптоми - тревожност, тревожи, възбуда, учестен понякога БКП. Нежеланите реакции на трициклични BP znachitelnoystepeni свързани с cholinolytic ефекти и може да proyavlyatsyavyrazhennoy тахикардия, аритмия, сухота в устата, замаяност, тремор, запек, добавяне на маса. Описаните по-горе симптоми, при най-ранните етапи mogutprivodit на принудителен изоставяне на лечение tembolee че клиничен ефект, обикновено се появява в рамките на 2 до 3 седмици след началото на лечението. Значително по-малко странични reaktsiynablyudaetsya използват SSRI лекарства. Тяхната luchshayaperenosimost възможност веднъж дневно дозиране и bezboleznennostbystroy отмени в края на лечението, тези лекарства направиха lideramiv AVE лечение.

Чрез атипични бензодиазепини включват клоназепам (Antelepsin, Rivotril) и алпразолам (Ксанакс kassadan). Показано е, че бензодиазепините (както типични и атипични) засилват ефекта на GABA (G-aminomaslyanoykisloty), който е основният инхибиторен невротрансмитер в системата за tsentralnoynervnoy. Важно предимство на този вид скорост preparatovyavlyaetsya група клиничен ефект (3 - 4 дни) .Има доказателства, че при високи дози (6 - 8 мг) alprazolamokazyvaet антидепресант действие.

Изборът на лекарството се определя главно от клиничното kartinoybolezni и характеристиките на лекарството. Ако няма палестинския poyavilisnedavno и Agoraphobic синдром, на tselesoobraznonachinat терапия с DBA. Когато се комбинира с PA или агорафобия drugimivtorichnymi синдроми (депресия, фобия синдром, хипохондрия), е необходимо да се използва AD. Главно препоръча primenyatAD с минимални странични ефекти. В някои случаи използването trebuetsyasochetannoe АД и ABD, като на първо място DBA obespechivayutrannee поява на клиничен ефект (на практика ynedele-1 лечение), и второ, за да арестуват PA nachaladeystviya АД.

Лечение постоянни нарушения психо-вегетативни

При избора на стратегия лечение на постоянно psychovegetative rasstroystviskhodyat главно поради естеството на емоционалната psihopatologicheskogosindroma. В случай на тежки депресивни разстройства и neredkoi единствените лекарства са АД. В момента predpochtenieotdaetsya SSRIs. Когато вдлъбнатината се комбинира с други синдроми, се използва комбинирана терапия - комбинация от BP с транквиланти (DBA) или малки невролептици: ller (sonapaks) teralen, neuleptil, eglonil, хлорпротиксен, etaperazin.

Индивидуален избор на лекарства, които primeneniemalyh дози, ако е необходимо, с комбинация от когнитивно и социално povedencheskoypsihoterapiey адаптация позволи днес uspeshnospravlyatsya с обща социална и dezadaptiruyuschimstradaniem като психо-вегетативния синдром.

Profluzak (флуоксетин) - Akrikhin, Русия
Paxil (paroksiten) - SmithKline Beecham, Великобритания
Koaksil (тианептин) - Servier, Франция
Cipramil (циталопрам) - Lundbeck, Дания
Vinpocetine (cavinton) - Gedeon Richter, Унгария

Литература:

1. Автономна дисфункция. Клиника. Диагноза. Lechenie.Pod изд. AM Уейн. Медицинска информационна агенция. M.1998- 749.
2. МКБ-10 в Международната класификация на болестите (10 ревизия) .Klassifikatsiya психични и поведенчески разстройства. СЗО / Per.s инж. Ед. JL Nuller, SY Tsirkin SPb. "АДИС" 1994 година.
3. DSM-IV. Диагностика и Статистика Mannual на психичното disorders.Washington 1990 година.
4. Breier А, Чарни D, Heninger С агорафобия с паника attacks.Arch Gen Psychiatry 1986 43 (11): 1029-36.
5. Кушнер M.G., Beitman B.D. Пристъпи на паника без страх: anoverview. Behav Res Ther 1990- 28 (6): 469-79.
6. Vein AM, Dyukova GM, Воробьов OV, Данилов AB Panicheskieataki. SPb. 1997 година.
7. Jacob RG, Lilienfeld SO. Паническо разстройство: диагностика, medicalassessment и психологическа оценка. В: Walker IR, NortonGR, Ross CA (изд.). Паническо разстройство и агорафобия. Belmont1991- Част 3: 433-69.
8. Малката IM, Rubin RT и сътр Средно депресия в паника disorderand агорафобия. Arch Gen Psychiatry 1988 45: 437-43.
9. Smulevich AV Козирев VN, Sirkin AL Депресията somaticheskihbolnyh. М. 1997- 108.
10. Djukova GM, Shepeleva JP, Vorob'eva ОВ. Лечение на vegetativecrises (паника attaks). Neurosci Behav Physiol 1992- 22 (4): 343-5.
11. Tesar GE, Rosenbaum JF, Pollack MN и сътр. Двойно-сляпо, плацебо-controlledcomparison на клоназепам и алпразолам за паника disorder.J Clin Psychiatry 1991 52: 69-76.
12. Wade AG. Антидепресанти в паническо разстройство. Intern Clin Psychopharmacol1999- 14 (Suppl 2): ​​13-7.

Видео: Онлайн курс "Психотерапия на тревожни разстройства и депресия"