GuruHealthInfo.com

Хирургия на матката. лапароскопска миомектомия



Видео: матка лапароскопия (големи миоми) - Урок: наслагване Клип на маточната артерия, миомектомия, шиене

в доброкачествени тумори на операциите на матката заема важно място в практиката на гинеколог. Много от интервенциите на матката може да се извърши чрез лапароскопски достъп с безспорните предимства в сравнение с отворена операция.

hysteromyoma - една от най-честите доброкачествени маточни инфекции, открити в 20-25% от жените в репродуктивна възраст.

Терминология по отношение на матката доброкачествени тумори са различни. мускулни влакна гладки (фиброиди) могат да преобладават тумор на съединителната тъкан (фибром), евентуално съдържанието на двата компонента (фиброиди). Преди хистологично изследване често използват термина "фиброми", които ще се използват в бъдеще.

Маточни фиброиди могат да бъдат придружени от богата менструация (менорагия), ациклични кръвни секрети (метрорагия), тежка болка, свързана с нарушена монтаж кръвоснабдяване, и със значително увеличение на диаметър на тумора - дисфункция на съседни органи.
Миома възли, изкривяване на маточната кухина, може да се дължат на безплодие или спонтанен аборт. Но може би без симптоми или симптоми са оскъдни, дори и за голям размер миома.

Растежът на миома на матката, очевидно се дължи на влиянието на естрогена върху тъканта. Значително намаляване на маточни фиброиди, използвайки антиестрогенни средства или гонадотропин-освобождаващ хормон (GnRH), така че те често се прилага преди операция.

Въпрос към индикациите за операция, неговата степен (ампутация, хистеректомия или миомектомия) и хирургични подходи решават индивидуално. Това зависи от възрастта на жената, желанието й да запази плодородието и менструалния функция, размер и местоположение на миома, клинични прояви и усложнения (менометрорагия, безплодие и др.). Използването на GnRH аналози, за да се намали размера на единици и възможността за тяхното отстраняване от ендоскопски техники (лапароскопия и хистероскопия) значително се промени подходът към този въпрос през последните години.

класификация

Миома възли могат да бъдат разположени на предната, задната и страничните стени, в района на маточната фундуса провлака и тялото. Най-удобно за лапароскопско отстраняване на възли, разположени на дъното и на предната стена, тя е най-трудно в възли локализация миомектомия на задната стена и в региона на провлака.

Във връзка с мускулна слой на миома на матката, са следните видове:
1. миома на стъбло.
2. подсерозни, интерстициални фиброиди.
3. Междинните миома.
4. подслизести миома.
5. intraligamentarnaya намира миома.

Наред с горните изпълнения, има смесена локализация лейомиома.

консервативен миомектомия

Консервативната миомектомия - опазването на операция, проведена от жените в детеродна възраст. Целта на операцията - за да изтриете леуомиоми запазване на плодородието и менструалния функция. През последните години се наблюдава нарастваща тенденция към запазване на операция за миома на матката чрез хирургическа ендоскопия.

Изборът на метод за операция. В момента консервативен миомектомия може да се извърши с достъп двуредов: лапароскопия и лапаротомия. резултати миомектомия зависят от подходящ подбор на пациенти и предоперативно лечение на GnRH агонисти.

Хирург от избора за лапароскопска операция трябва ясно да се разбере проблемите, които могат да възникнат по време на работа:
1. кървене.
2. Увреждане на съседни органи.
3. Трудности при извличане macropreparations значителен размер.
4. необходимостта от възстановяване на наслоените дефекти след лющене лейомиоми на матката и др.

Лапароскопска миомектомия в множество фиброиди на значителни възела размер, тяхното интерстициален или интралигаментарна локализация се отнася до действието на висока сложност, често се придружава от усложнения.

свидетелство

1. възли на стъблото и подсерозни локализация.
2. спонтанен аборт и безплодие. Присъствието на най-малко един диаметър миома възел по-голяма от 4 см до изключването на други причини за спонтанен аборт и безплодие.
3. Менон и метрорагия, което води до анемия. Основната причина - деформация на кухината и капацитета на матката.
4. бързото нарастване на големи размери и лейомиома (10 см).
5. синдром тазова болка, която се появява в резултат на заболявания на кръвообращението в миомни възли.
6. увредена функция съседни органи (пикочния мехур, червата) поради тяхната механична компресия на тумора.
7. Комбинацията от маточни фиброиди с други заболявания, изискващи хирургично лечение.

абсолютни противопоказания

1. Общи противопоказания за лапароскопия - заболявания, при които по разписание операцията могат да бъдат опасни за живота на пациента (CAS-съдови заболявания и дихателна декомпенсация, хемофилия, тежък хеморагичен диатеза, остра и хронична чернодробна недостатъчност, диабет и др.)
2. съмнение за злокачествено заболяване на гениталиите.
3. миома размер възел 10 см след conected препарат хормон.

В литературата обсъждане на най-голямата миома възел, което позволява консервативна миомектомия лапароскопски достъп. Според много местни и чужди автори миома възел не трябва да превишава 10,8 см, тъй като по-голяма стойност на лейомиомната след лющене имат трудности от отстраняването им от коремната кухина. Въвеждането в практиката на електромеханично morcellator възможно премахване на миома с размери до 15-17 см.

4. Множество заставки сайтове, които не са отстранени, ще се запази бъдещото плодородие.
Според някои лекари, пациенти лапароскопските миомектомия могат да се извършват с броя на възлите не надвишава 4. В случай на голям брой възли, необходими лапаротомия.
5. Ако множествена миома на матката обикновено е необходимо да се направи оценка на възможността за консервативната хирургия поради високата честота на рецидив (50% или повече), докато отделните възли Ьибооили повтори само в 10-20% от случаите.
6. Също така трябва да се има предвид, че член на семейството противопоказание често зависи от уменията на хирурга.

Относителни противопоказания, според някои хирурзи включват затлъстяване II-III степен и изразени сраствания след лапаротомия преди проведени.

Предоперативни хормонални препарати GnRH агонисти

Предварителна обработка на GnRH агонист (Zoladex, Dekapeptil, lyukrin) често се извършва за намаляване на размера и намаляване фиброиден матката перфузия. За тази прилагани 2 до 6 инжекции на лекарството веднъж на всеки 4 седмици. Въз основа на голям брой клинични проучвания демонстрира GnRH агонисти намаляват по обем най-лейомиома 40-55%.

Въз основа на личен опит на предоперативна подготовка хормон, отбелязахме намаляване на лейомиома на размера след второто инжектиране на лекарството от 35-40% в сравнение с изходното ниво (от резултатите от САЩ). Тези данни ни позволяват да се препоръча използването на 2 инжекции на GnRH агонисти за подготовка хормон преди консервативен миомектомия.

Клинични ефекти на GnRH аналози

1. Намаляване на размера на миома и матката.
2. Значително намаляване на интраоперативно загуба на кръв.
3. Освобождаване лющене единици поради появата на ясна граница между миометриума и капсулата на възела.
4. Подобряване на червените кръвни параметри при пациенти с менорагия поради прекратяване на менструацията, когато препарат хормон.

Въпреки това, добре известно и недостатъци на GnRH агонисти: горещи вълни, изпотяване, раздразнителност, промени в възел локализация и високите разходи за лечение.

Провеждане хормон показан за предоперативно големина миома възел повече от 4-5 см. Подсерозни локализация на миома възел на предоперативна подготовка на стъблото не се извършва.
Техника лапароскопска миомектомия голяма степен зависи от размера, местоположението, наличието на единични или множествени възли.

Консервативната миомектомия се извършва в четири етапа:
1. Резитба и лющене миома.
2. Възстановяване на дефекти миометриума.
3. Премахване на лейомиомната.
4. хемостаза и канализация на коремната кухина.

Подстригване и лющене миома възел

Когато подсерозни миома на матката възел фиксирана твърда скоба, отрязани крака на тумора след предварително коагулация. За тази цел можете да използвате еднократно или биполярно коагулация.

gin88.jpg
миомектомия:
1 - подсерозни миома Node- 2 - назъбен захващане монтаж клип и подрязване кука Redika- 3 - коагулация легло сферична възел elektrodom- 4 - отстраняване на лекарството

Когато подсерозни-интерстициална локализация миома възел произвеждат кръгъл разрез. Разстоянието от ръба на срязване на немодифициран миометриум определи индивидуално, зависи от размера на единица дефект и матката, възникнал след лющене миома възел.

gin89.jpg
Лющене подсерозни-интерстициална миома възел. За да заключите или използване на зъбен затягане тирбушон

В междинните сайтове myomatous матката разрез извършва по-голямата деформация дестинация възел основата маточната стена. В надлъжна посока на секцията е избран възел локализация в близост до сагитален оста на матката. При поставяне на интерстициални места в близост до лигамент на матката апарати придатъци, пикочния мехур, предпочитание е дадено напречно или наклонени участъци на миометриума.

Когато intraligamentarnaya местоположение миома на матката възел серозен раздел покритие се извършва в точката на максимална издатина. С тази локализация миома преди разрез, трябва да се обърне специално внимание на идентифицирането на уретерите и нетипично разположени съдовите снопчета на матката. отрязва посока на intraligamentarnaya миоми обикновено напречни или наклонени.

Както и при отстраняването на дълбоки интрамуралния възли, както и за премахването на миома intraligamentarnaya използват принципа на "лук кожата". Същността на метода е, че фиброми на pseudocapsule представени миометриум отколкото от фиброзна тъкан. За производството на последователни лющене 1-2 мм разрези на възел в близост до мястото на разцепване серо-мускулна слоеве и pseudocapsule, представяйки слоеве pseudocapsule като лук слоеве.

Тази техника елиминира възможността за откриване на маточната кухина на интрамурални възли за местоположение. Когато intraligamentarnaya място възел, тази техника се избягва увреждане на маточните съдове и други съседни структури. Техниката е изключително полезно в цервикални фиброиди, когато има странично изместване на маточните съдове и уретера на.

Разрезите в матката може да се извършват монополярни коагулатор ножици или след предварително биполярно коагулация. Повърхността на разрез на капсулата да произвежда миома възел, лесно разпознаваеми от цвят на бяло-перлен. възли лющене произведени чрез последователни tractions в различни посоки с помощта на две скоби с едновременно коагулация на сайтове кървене.

Когато е необходимо консервативен миомектомия лапароскопски достъп за използване на твърди крокодилски клипове, което позволява надеждно да се определи на устройството по време на лющене. Миома възел слой се промива с физиологичен разтвор и получаване на хемостаза на кървене сайтове значително миометриум. За тези цели, предпочитаното биполярно коагулацията.

Възстановяване на дефекти миометриума

В случай на повече от 0,5 cm след миомектомия миометриум дълбочина дефект трябва да бъде възстановена, използвайки ендоскопски конци. Както Vicryl шев за предпочитане 0 или 2.0 на извита игла с диаметър 30-35 мм. Използването на голям диаметър извита игла позволява да се зашие раните на матката с улавяне на дъното му, по този начин предотвратява кръвонасядане на миометриума и спомага за образуването на висока степен на белези.

gin90.jpg
Етапи на ремонт на дефект на матката след отстраняване на миома

Дълбочината на миометриума възстановяване по-малко от 1 cm дефект изисква един ред (мускулно-серозен) шев. Двойна ред (мускулно-скелетни, мускулно-серозни) конци се прилага на дълбочина на матката дефект от 1 cm. Разстоянието между шевовете е около 1 см. В този случай, различни видове връзки (единични, Z-форма, за Donnati конци) могат да се използват и методите за тяхното обвързване с лапароскопия. Най-рационалния за затваряне на дефекти след миомектомия смята да използва отделни възлови фуги с екстракорпорална обвързване и затягане с помощта на буталото.

Извлечение от macropreparations коремната кухина

Има различни методи за извличане лейомиома от коремната кухина.
(1) през коремната стена след разширяване на една от страничната counteropening.
(2) След предната коремна стена използване morcellator.
(3) След разрез задната вагинално свод (задната colpotomy).

а. Екстракция през коремната стена. След лющене миома възел произвеждат minilaparotomy дължина зависи от macropreparations на диаметър отстранени. Съгласно визуален контрол се прилага в коремната кухина или затягащи клещи Музео Kocher, миома възел се захваща и се изважда. предната коремна стена се намалява в слоя под контрола на лапароскопа, за да се предотврати херния или eventration.

б. Екстракция през предната коремна стена използване morcellator. През последните години, за евакуацията на леуомиоми корема започва да използва механично и електромеханично morcellator ( «Wolf», «Карл Щорц", "Wisap» и др.), Което позволява да ги премахнете от macropreparations kuskovaniya. Диаметърът на тези устройства е около 12-20 мм. Използването им елиминира нуждата от допълнителен разрез на предната коремна стена. Заедно с това, изглежда, че когато те се използват за известно увеличение на продължителността на операцията. Недостатъците на тези проекти трябва да включват тяхната висока цена.

инча Сваляне на разреза през задната вагинално дъгообразна структура. При липса на morcellator за лейомиома екстракция от коремната кухина може заден използване colpotomy. обратно Vaginotomy може да се извърши с помощта на специални вагинални екстрактори. В този топка вагинално екстрактор се поставя в задната дъгообразна структура на вагината, то бутане в коремната кухина.

Използване на лапароскопска еднополюсен електрод продукция напречно сечение задната форникс между Sacro-маточни сухожилията. След това, в перитонеалната кухина на троакара за пункции прилага предавка 10 mm скоба, разбере тях миома възел и го отстрани от коремната кухина.
Вагинални аспиратор нодуларно разширяване поради късно да спести позволява PP в коремната кухина след откриването на задната вагинално дъгообразна структура. Когато размер възел на 6-7 см преди отстраняване преди това разрязва на две половини.

Премахване леуомиоми от коремната кухина през задния colpotomy не увеличава продължителността на операцията, той осигурява по-малко травми, предотвратяване на следоперативни хернии и по-добър козметичен ефект.

Хемостаза и канализация на коремната кухина

В края на операцията се премахнат всички кръвни съсиреци и провежда внимателен хемостаза на сайтове кървене. Адекватна хемостаза и канализация на коремната кухина са предотвратяване на сраствания в бъдеще.

В следоперативния период

Лапароскопска миомектомия, е по-малко травматично предизвиква по-благоприятни следоперативния период. Наркотични аналгетици се използват, обикновено само през първите дни след операцията. Антибактериални лекарства се предписват, когато е посочено. Дължина на болничния престой варира от 3 до 7 дни, и пълна инвалидност възстановяване настъпва след 2-4 седмици. При отстраняване миома през вагиналната разреза в задната дъгообразна структура за 4-6 седмици на пациенти да се въздържат от сексуална активност.

Контрацепция след операция

Продължителност контрацепция след лапароскопска миомектомия причинени дълбочина миометриалните дефекти. Когато подсерозни локализация възли, когато не е имало нужда от зашиване на матката стената, продължителността на контрацепция на 1 месец. В случай на възстановяване на дефекти миометриума-ред серо-мускулна конци препоръчвам защита срещу бременност в продължение на 3 месеца след лапароскопска миомектомия и стратифицирани шев на матката стената с два реда шевове - за 6 месеца. метод за подбор на контрацепция след миомектомия зависи отнасящ соматични и гинекологични заболявания.

усложнения

Две групи от усложнения, възникнали при изпълнение на конкретна лапароскопия и миомектомия.

Чести усложнения включват лапароскопия увреждане и големи кораби на коремната кухина, когато е приложен троакари, усложнения на анестезия, дихателни нарушения, ТЕ и сътр.

Също така по време на лапароскопска миомектомия възможно интра- и постоперативно кървене от матката, или дивана миома възел, хематом в матката поради недостатъчни за зашиване слоести дефекти, инфекциозни усложнения. Увреждане уретери, пикочния мехур и червата често се появяват при ниска или интерстициална местоположение лейомиома. Херния могат да изпитат предната коремна стена след отстраняване macropreparations през него.

GM Савелиев
Споделяне в социалните мрежи:

сроден

© 2011—2022 GuruHealthInfo.com