Остра стомашно-чревно кървене

Като правило, освободете кървене от горната и долната част на СЧ въз основа на факта, че кървенето на йеюнума или илеума е рядкост. Независимо от местоположението на кървене общите принципи на изследване и лечение на остра стомашно-чревно кървене обикновено същото. Ако може да се наложи тежки кръвоизливи да наруши нормалния ход на действие и да започне лечение преди анамнеза, преглед и проучване на пациента.

Първоначално медицински преглед и лечение

история

Повърня или стол с кръв. Под действието на стомашния кръв бързо образува натрупва, наподобяваща утайка от кафе.

Важно изключение е обилно кървене от горния GI (разширена вена скъсване на стената на хранопровода, разрушаването на контейнера при пептична язва язва), в които кръвта бързо преминава през стомашно-чревния тракт и се екскретира в изпражненията почти непроменени.

възрастта на пациента. В по-възрастни пациенти, прогнозата на остра стомашно-чревно кървене по-лошо. Години също влияе на вероятността от тези или други причини, свързани с кървене, особено когато се отнася до кървене от долната част на СЧ тракт.

Приемане на вещества, които дразнят лигавицата на стомаха. Аспирин или други НСПВС, алкохол малко преди кървенето може да се подозира, ерозивен гастрит или друго увреждане на лигавицата на стомаха. Аспиринът не само вреди на лигавицата, но и нарушава адхезията на тромбоцитите, така че пациентите, приемащи аспирин кървене рядко спират сами.

Съпътстващи заболявания. Колкото повече съпътстващи заболявания, по-голям риск от смърт в остра гастроинтестинално кървене. Пациенти с четири или повече съпътстващи заболявания на риска от смърт е по-голяма от 70%, докато отсъствието на такива заболявания смъртност е около 1%.

В чернодробно заболяване са изложени на повишен риск от езофагеални варици и кървене от тях. Въпреки, че тези пациенти са най-вероятният източник на кървене, ние не трябва да забравяме за други възможни причини. Предишният облъчване на корема или таза увеличава вероятността от кървене от стомашно-чревния тракт по-ниска, причинено от радиация ентерит или колит. Кървенето може да започне веднага след експозицията, но мога само няколко месеца или дори години. В последния случай, има исхемичен колит, което ускорява развитието на присъствието на пери-ти-молекулно възпаление, причинено от облъчване.

Наличието на тежки заболявания на сърдечно-съдовата система, белите дробове, черния дроб и бъбреците, неврологични разстройства могат да повлияят избора на допълнителни обработки, хирургически или консервативни, така че лекарят е важно да се знае за това.

медицински преглед

Се определи причината за кървене при физически преглед обикновено е невъзможно. Въпреки това, може да се отбележи, студени крайници, бледо палмарно гънки, конюнктивата, лигавиците и ноктите легла поради загуба на кръв и периферната вазоконстрикция. Помощ при диагнозата също са признаци на хронично чернодробно заболяване и болка при палпация на корема.

Ректално туширане Това трябва да се извърши, дори ако кървенето е очевидно от горния стомашно-чревния тракт, тъй като той може да даде значителни резултати. Огледайте анус, анален област, изследват distapnye ректума, оценка на съвместимостта и цвета на изпражненията. В фекална окултна кръв могат да бъдат открити още слабо кървене - до 15 мл / ден. След остро кървене на горния стомашно-чревен обем от 1 литър или повече от изследвания може да има положителен резултат в рамките на около 2 седмици.

Ортостатични промени на физиологични параметри. Както намаляване на загуба на кръв поради Ск намалява сърдечния дебит, намаляване на кръвното налягане и сърдечната честота се увеличава. Когато голяма компенсация кръвозагуба ортостатична кръвно налягане и промяна в сърдечната честота се окаже недостатъчен. Ортостатични промени показват загуба на кръв повече от 1 литър. Въпреки това, те също се отрази на външния вид на възрастта на пациента, сърдечно-съдовата система и скоростта загуба на кръв.

Компенсации за пропуснати вода, електролити и кръв

Периферната вена веднага венозен катетър е разположен голям диаметър. В същото време, можете да вземете кръвна проба за анализ. Ако силно кървене в продължение на една катетър загуба попълване на кръв не може да бъде достатъчно в такива случаи се намира точно две или три от катетъра. При спешни случаи, ако достъп не е възможно в периферна вена, катетър, поставен в вратната вена, или подключични феморалната вена.

Инфузионна терапия и кръвопреливане. При подготовката за кръвопреливане, пациентът бързо инжектирани с физиологичен разтвор. При излишък от натриев (например, при пациенти с асцит и оток) въвеждане на голям обем на физиологичен разтвор е нежелателно, но следва да се предпочете да се стабилизират хемодинамиката. С други думи, ако пациент обилно кървене, като кръв за преливане все още не е готова, физиологичен разтвор се прилага независимо от натриеви нива. За по-малко тежко кървене може да се прилага на хипотоничен разтвор на натриев хлорид. Правилното лечение на стомашно-чревни кръвоизливи включва не само попълване на загуба на кръв (обикновено под формата на пакетирани червени кръвни клетки), но допълнително прилагане на разтвори на електролити и, ако е необходимо - за попълване на прясно замразена плазма недостатъци на фактор на кръвосъсирването.

Катетър за измерване на централен венозен катетър или белодробна артерия То може да бъде необходима за оценяване на адекватността на заместване обем и се нуждаят от допълнителни кръвопреливане, особено в напреднала възраст и при пациенти със заболявания на сърдечно-съдовата система.

диуреза. Тя служи като индикатор за перфузия на жизнено важни органи. Сериозно болен създаде уринарен катетър.

лабораторни изследвания

Първоначално изследване на кръв включва пълна кръвна картина, определяне на нивата на електролити, AMC, креатинин, глюкоза, калций, магнезий и фосфат, както и определяне на кръвни групи. Хематокрита и хемоглобина нива обикновено под normy- могат да бъдат използвани за сближаване на обема на загуба на кръв. Понякога, обаче, кървенето е толкова силна, че тези цифри не разполагат с време, за да се промени и да са нормални или само леко намалени. В остро кървене, определяне на нуждата от допълнително попълване електролити и преливане на кръв, по-добре е ръководи от сърдечната честота и кръвното налягане промени и незабавни индикации, че кървене продължава вместо хематокрита и на хемоглобина нива. Оценява коагулационни параметри (брой тромбоцити, PT и аРТТ). В зависимост от ситуацията, може да е необходимо и други изследвания (амилаза, чернодробни ензими и сърдечни изоензими). В критично болни пациенти прекарват по определяне на ВСС.

левкоцитоза. Остра Стомашно-чревно кървене може да бъде придружено от левкоцитоза (брой на левкоцитите обикновено не надвишава 15 000 мкл^-1). Въпреки това, левкоцитоза не могат да бъдат отнесени към кървене чрез докато са изключени инфекции.

Увеличаване на AMC. Ако пациентът има нормални нива на креатинин и нивата на BUN са нормални преди появата на кървене, това показва, кървене от горната част на храносмилателния тракт. AMC увеличава поради намаляването на БКК в остро кървене, но това може да допринесе за усвояването на кръвни протеини в тънките черва и абсорбционни продуктите на протеиновия метаболизъм. Когато нарушена чернодробна функция повишено количество на протеин може да предизвика или повишаване на чернодробна енцефалопатия. Натоварването на протеин може да бъде определена чрез умножаване на количеството на хемоглобина и общия серумен протеин в гр% за приблизителния размер на загуба на кръв на децилитър. Например, първоначалното ниво на хемоглобина на пациента е 13 грама%, и общия серумен протеин - седемграма% и загуба на кръв беше 1 литър. Количеството на протеин, пуснати на тънките черва, е (13 + 7) х 10 = двестаграма Така, при пациенти с чернодробно заболяване, особено важно стомашна промивка и спиране на кървенето.

допълнителни проучвания. Тъй като стомашно-чревни кръвоизливи и лечение на бързо промяна на количеството и състава на телесните течности (загуба на кръв, преливане на кръв и нейните компоненти, инфузионни разтвори), често е необходимо да се определят серумните нива на електролити, калций, магнезий и фосфат на. С въвеждането на големи количества кръв и други течности намалява броя на тромбоцитите. Кървене при пациенти, приемащи антикоагуланти, в много случаи, поради клинично значимо патология, следователно такива пациенти в допълнение към антикоагулантна терапия трябва да бъдат оценени за стомашно-чревни заболявания. Въвеждане на калций от кръвопреливания често не е необходимо, въпреки че масивен преливане възможно хипокалцемия, свързани с факта, че, когато се съдържат съхранение кръв добавки антикоагулантни него свързва калций. Трансфузионна на повече от 100 мл / мин на кръвта е възможно, посредством други венозен катетър влиза 0.2 калциев хлорид. С бързото преливане на кръв с антикоагулант се препоръчва да се следи нивото на Ca²⁺ и дълъг QT интервал на електрокардиограмата.

Въвеждането на назогастрална и стомашна промивка

Назогастрална сонда инсталиран при всички пациенти със стомашно-чревно кървене. Когато кървене от стомаха и хранопровода кръвта се натрупва в стомаха. Ако съдържанието на стомаха не се оцветяват с кръв, или когато измиване на кръвта изчезва бързо, назогастрална сонда може да бъде отстранен. Ако стомаха влиза или прясна кръв или много стари кръвни съсиреци, стомаха със сонда се промива с голям диаметър (20 до 24 F) или сонда Ewald. Колкото повече можете да премахнете стомашното съдържимо, толкова по-лесно ще бъде впоследствие извършва endoskopiyu- освен spadenie стени на стомаха може да допринесе за спиране на кървенето.

Назогастрална сонда ви позволява да:

• се установи наличието на кръв;
• оцени скоростта на кървене;
• навреме, за да види възобновяване на кървене е спряло;
• провеждане на декомпресия и промивка на стомаха;
• премахнете от стомаха на стомашния сок.

Страничните ефекти на въвеждането на назогастриалната сонда:

• неудобство за пациента;
• предразполага към гастроезофагеален рефлукс и аспирация на стомашно съдържимо;
• дразни хранопровода и стомаха, създаване на лигавицата увреждане, което при ендоскопия може да се приема като източник на кървене и да влоши състоянието на вече съществуващи увреждания.

специализирани консултации

При лечението на остра стомашно-чревно кървене е обикновено включва лекари от различни специалитети. Диагностичните тестове, проведени ендоскоп, гастроентеролог и рентгенолог. Много полезна в лечението на пациента може да осигури на хирурга с началото на лечението с него, освен това, той е по-добре да се определи дали пациентът се нуждаят от операция.

Диагностични и терапевтични изследвания

ендоскопски изследвания

Кървене от горния стомашно-чревния тракт

диагностичен ендоскопия. Обикновено това се извършва възможно най-рано, тъй като познаването на точното диагностициране може да повлияе на избора на лечение. Така, кървене от варици на хранопровода (см. По-долу) за лечение ще бъде различен от на пептична язва, хеморагичен гастрит или синдром Mallory-Weiss. Когато кървенето от язвата на стомаха или дванадесетопръстника прилага Антиацидът продължение на няколко седмици, докато хеморагичен гастрит, причинен от аспирин или злоупотреба с алкохол, след прекъсване на дразнещи вещества и целевите антиациди обикновено минава бързо. На синдром сълзи Mallory-Weiss лигавица се лекуват в рамките на няколко дни, без да е необходима специална обработка. Някои прогностично и терапевтично значение може да има идентификация на последните ендоскопия признаци на кървене в долната част на стомаха или дванадесетопръстника. Симптомите включват хеморагия наскоро: проектиране на дъното язви тромбози съд фиксирана тромби или съсирек черен струпей, кръв продължава подбор (струя или капки). Пациентите с признаци на скорошно кървене е по-вероятно да се текущо или повтарящо се кървене и те често изискват ендоскопска или хирургично лечение.

терапевтична ендоскопия. Чрез ендоскопски методи за лечение на кървене язви на стомаха или дванадесетопръстника са електрокаутеризация, лазерна коагулация, локално приложение на епинефрин, етанол или хипертонични разтвори на натриев хлорид, klipirova зададена язви или съд кървене. В момента може да се каже, както следва.

1. Всички тези методи - биполярно Electrocautery, лазерна фотокоагулация, въвеждането на различни вещества, подрязване - може да спре тежко кървене. Комбинирането на двата метода позволява да се постигне по-надежден и стабилен (по-малко rebleeding) резултат.
2. Лазерно и електрожен да намали нуждата от спешни хирургически интервенции и да увеличи преживяемостта на пациентите.
3. Лазерна фотокоагулация е по-малко достъпно и изисква по-широка специалисти-на обучение най-прост и достъпен метод в повечето болници - местната администрация на наркотици.
4. Епинефрин (1:10 000) или физиологичен разтвор - най-сигурният и най-рентабилен метод.

Кървене от долната част на СЧ. Когато кървене от стомашно-чревния тракт на долната разделения сигмоидоскопия се извършва, за предпочитане гъвкав ендоскоп. Ако това е невъзможно да се извърши колоноскопия, диагностични, а понякога и за терапевтични цели може да се направи селективен ангиография.

сцинтиграфия

Маркиране еритроцити или други кръвни клетки на пациента с радиоактивни изотопи, сцинтиграфия корема може да идентифицира източника на кървене. Въз основа на резултатите от сцинтиграфия, можете да вземете по-точна диагноза и лечение. Сцинтиграфията чувствителен селективен arteriografii- може да открие кървене, чиято скорост от 0.1 мл / мин, а праг ангиография е 0.5- 1.0 мл / мин. В същото време, в сравнение с по-малко специфично сцинтиграфия ангиография за определяне на източника на кървене.

селективен ангиография

Селективно ангиография цьолиакия артерия, високо и ниско мезентериална артерия и нейните клонове могат да бъдат използвани както за диагностични и терапевтични цели.

1. диагностика. Дифузно оцветяване в стомаха - знак за хеморагичен гастрит.
2. лечение. За да се спре кървенето се извършва embolizztsiyu най-близо до кървене на артерия чрез въвеждане в него желатинова гъба или кръвен съсирек на пациента. То също помага за администрация артерия вазопресин при скорост от 0.1 - 0.5 единици / мин. Когато кървене от варици на хранопровода вазопресин се прилагат на високо мезентериална артерия, намаляване на притока на кръв във вътрешните органи и намалява портал кръвно налягане. Еднакво ефективно приложение на вазопресин в периферна вена в размер на 0.3-1 U / мин. Честотата на нежелани реакции на сърдечносъдовата система с двата метода е същото. В повечето случаи се предпочита вазопресин прилага през периферна вена. За да се намали vazopressi странични ефекти при пациенти с исхемична болест на сърцето е показано в / нитроглицерин приложение. Октреотид в / във въведението е толкова ефективен, колкото вазопресин, но това е по-безопасно, така предпочитание е октреотид. G. рентгеново изследване с бариева разлика суспензия. Radiopaque проучване и горната част на храносмилателния бариев клизма е обикновено по-малко полезно от ендоскопия. Освен това, суспензия от бариев в стомаха и червата може да попречи инспекция лигавица на ендоскопия и прави невъзможно за визуализация на кръвоносните съдове ангиография. Ето защо, при остри стомашно-чревни кръвоизливи започва проучване рентгеноконтрастни изследвания барий не се препоръчват.

антисекреторни агенти

От стомаха хиперацидитет в много случаи, играе роля в патогенезата на кървене от горния стомашно-чревния тракт, е уместно назначаването антисекреторни средства - H₂-блокери или инхибитори на Н⁺,K⁺-АТР-аза. Необходимо е, че рН на стомаха е по-голямо от 4, след това с вода, блокери трудно да се постигне. инхибитори на Н⁺,K⁺-ATPase е много по-силно подтискане на секрецията на солна киселина и в подходящи дози може да се постигне рН над 4. Инхибитори vzheludke Н⁺,K⁺-ATPase пантопразол, езомепразол и ланзопразол са на разположение в САЩ за орално приложение, и за включване / В. Намаляването на киселинността на стомашното съдържимо, от една страна намалява корозивни солна киселина и пепсин на повредената лигавица, и второ, насърчава агрегирането на тромбоцитите и формирането на тромби. След отстраняване на назогастриалната сонда антисекреторен лекарство се прилага, за предпочитане инхибитор на Н⁺,K⁺-АТР-аза. На първо в / струя се прилага 80 мг от лекарството, и след това да продължи непрекъснато прилагане на 80 мг / час в продължение на 72 часа.

индивидуални препоръки

Кървене от варици на хранопровода

В този случай, лечението се различава значително от лечението на други видове кървене от горния GI тракт. Разширените вени на хранопровода обикновено имат тежко чернодробно заболяване, придружено от изтощение, нарушения в кръвосъсирването и чернодробна енцефалопатия - всички увеличаване на честотата на усложнения и смъртност при такива пациенти.

Начално лечение. В повечето болници започнем с превръзка кървене от вени или склеротерапия. Тези методи са еднакво ефективни и добре толерирани от пациенти в операция (transsection portocaval байпас или хранопровода).

Ендоскопска лигиране на хранопровода варици е толкова ефективен, колкото склеротерапия. Чрез лигиране на разширени вени заличаване постига по-бързо, освен това, той намалява честотата на такива странични ефекти, типични за склеротерапия като треска, болка в гърдите, езофагеален язва и плеврален излив. Друг начин за спиране на кървенето от езофагеални варици - / в прилагане на октреотид (соматостатиновите синтетичен аналог). Първо струя 50 микрограма лекарство се прилага, след това прилагане да продължи при 50 г / час за 2-5 дни. Октреотид заменя вазопресин като лекарство на избор за остро кървене на хранопровода разширени вени. Има доказателства, че комбинацията на ендоскопско лигиране на разширени вени с / при въвеждането на октреотид ефикасността на лечението е по-висока, отколкото при само лигиране.

Балон тампонада със сонда Sengsteykena Blake Mora. Сондата триканална Sengsteykena-Blakemore - един от няколко сонди, които се използват за спиране на кървенето от разширени вени на хранопровода и стомаха от балон тампонада. Един канал се използва за аспирация на стомашно съдържимо, а другите две са съответно на стомаха и хранопровода балон. Тъй като тампонада балон със сонда Sengsteykena-Blakemore възможно сериозни усложнения (дихателните пътища обструкция на хранопровода балон, аспирира съдържанието на хранопровода и кръвта, исхемична некроза на хранопровода лигавица от продължително компресия на балона), се препоръчва да се придържат към следните мерки за безопасност.

• Използвайте само за еднократна употреба сонди.
• Преди въвеждането на сондата надуване на балони, за да се гарантира тяхната цялост.
• Blow бутилки, и смазване сонда овлажнител и влизат през носа или устата в стомаха.
• Влез в стомашните балон 100 мл въздух. Извадете на хранопровода, на стомаха възел и влиза още 150- 200 мл въздух, увеличаване на общия обем на 250-300 мл.
• Pin сонда мазилка на кожата в устата или носа на пациента или за сглобяването на маската за инхалационна анестезия. Този метод дава възможност да се държи на стомаха балона в позиция, но той не се спря в случай намалява, което би могло да блокира дихателните пътища. Никога не се използва метод, при който външният край на сондата към клип върху тегла суспендира в блока.
• Влез в хранопровода допълнителна сонда за аспирация на кръв и съдържанието (Блейкмор Sengsteykena- някои сонди са предвидени за този четвърти канал). Ако прясна кръв през сондата не идва, това означава, че или източник на кървене е по-ниска от хранопровода, или спиране на кървенето. Ако кръвта не тече от стомаха канал на сондата, както изглежда, е източник на кървене в стомаха на кардията, и тя спира да работи поради свиване на стомаха балона.
• Ако хранопровода влиза от свежа кръв, надуе езофагеален балон, така че налягането в нея е 35 40 мм живачен стълб. Чл. Налягането може да бъде определена чрез свързване на външния край на канал езофагиален сондата чрез манометър Y-образна адаптер. Продължи да аспирират съдържание от хранопровода, който се намира над контейнера.
• На всеки 12 часа избият езофагеална балон за 30 мин.
• Тиксо прикрепете към стената в главата на ножицата на пациентите. Ако тя вече няма да бъде необходимо спешно сондата или желаете да премахнете, може да се отреже в устата или носа на пациента. Когато този балон е изпразнен веднага улесняване на бързото отстраняване на сондата. Ножици също ще се напомни за опасностите, свързани с използването на сонда Sengsteykena-Блейкмор.
• При повечето пациенти, на сондата Sengsteykena-Блейкмор напусне не повече от 48 часа. По това време, или кървенето спре, или решение относно прилагането на ендоскопска склеротерапия.

Transyugulyarnoe интрахепаталните маневрени portocaval. Ако, въпреки ендоскопското лечение на кървене от варици на хранопровода кървене не спре или да служи като източник на разширени вени на стомаха, може да бъде необходимо portocaval байпас. От portocaval разкарвам по хирургичен път, поради големия брой на усложнения и смъртни случаи, разработил по-малко инвазивна процедура - transyugulyarnoe интрахепаталните portocaval байпас, което често се извършва от рентгенолози. След 1-2 години след операцията при повечето пациенти е налице стеноза шънт, налага повторно намеса. В допълнение, много от пациентите развиват чернодробна енцефалопатия. Затова transyugulyarnoe portocaval интрахепаталните разкарвам да работи преди всичко в тежко увреждане на черния дроб, както и указанието за трансплантация на черен дроб. Компенсирана цироза препоръчва наслагване splenorenal дисталния анастомоза.

Проследяване на лечението. След спиране на кървенето от разширени вени с помощта на ендоскопско лигиране или склеротерапия, балон тампонада или октреотид администрация трябва да реши кое лечение да изберете в бъдеще. Някои лекари не предписват всеки конкретен лечение с надеждата, че кървенето не се случи отново. Но тъй като рискът от рецидив е висока, лечението обикновено е необходимо все още. Показано е, че дневен прием на adrenoblokatorov (например, надолол) и нитрати (например, изосорбид динитрат) помага за намаляване на порталната хипертония и намалява риска от повтарящи кървене. Тъй като дългосрочното оцеляване на варици на хранопровода се увеличава след многократно ендоскопски превръзки, разширени вени или склеротерапия portocaval байпас, повечето пациенти показват един от тези интервенции. Рискът от чернодробна енцефалопатия и, както изглежда, общата цена на здравни грижи по-ниска за ендоскопска, лигиране или склеротерапия на разширени вени. По този начин, повтарящи лигиране или склеротерапия разширени вени (инжектиране на време склерозиращ вещества в 1 -4 седмица в продължение на няколко месеца) трябва да се разглеждат като методът на избор, когато варици на хранопровода. Усложнения на ендоскопско лигиране или склеротерапия на разширени вени включват перфорация на хранопровода, язви и некроза на лигавицата, както и образуването на хранопровода стриктури. Ако кървенето рецидив, въпреки многократните ендоскопска лигиране или склеротерапия и операционен риск е сравнително ниско, може да е по-добре да прекарат portocaval байпас.

синдром Mallory-Weiss

Смята се, че мукозни прекъсвания esophagogastric възел (синдром Mallory-Weiss) обикновено се появяват при многократно повръщане или силно желание към него, при което се появява на сместа в повръщаното кръв. Въпреки това, в едно голямо проучване, включващо пациенти с потвърдена диагноза за синдром на Mallory-Weiss, история настъпили в по-малко от една трета от случаите. Диагнозата на синдром Mallory-Weiss трябва да бъдат поставени от ендоскопски откриване на лигавицата почивка. При повечето пациенти, кървенето спре сам по себе си. Ако продължи да спре кървенето го прилагат успешно клипинг, биполярно електрокоагулация или адреналин.

Aortovenozny фистула

Aortovenozny фистула проявява изобилие кръв повръщане или отделяне на големи количества червени кръвни в изпражненията. Кървенето може да спре внезапно, но ако подновява, често води до смърт на пациента.