Разрязване аортна аневризма, симптоми, диагностика, лечение

Възможно е в някоя част на аортата, но най-вече на разстояние 5 cm от аортната клапа.

Това аварийно хирургична или терапевтична патология, смъртност, от които не са били третирани през първата година повече от 90%. Пакетът започва с образуването на интимата разкъсване, ефекти на кръвния поток дисекционни средна обвивка в надлъжна посока на различна степен. Предразполагащи фактори са обобщени в този раздел по-долу.

класификация

Има три класификации на болестта - DeBakey, Станфорд и описателни. Аневризми включващи възходяща част и / или на аортната дъга се отнасят единствено до спешна хирургическа заболяване, аортна низходящ аорта третира с терапевтични средства.

Причината за аортна дисекация

Атеросклероза, синдром на Марфан, фамилна анамнеза, хипертония, физическа активност.

патогенеза. Интимална разкъсване, аортна стена на аортата, формирането на фалшиво инсулт.

класификация. Според класификацията DeBakey дисекция аортна аневризма е разделена на три вида.

курс. Остра (85%) - гледайте dni- подостър - от няколко дни до 2-4 nedel- хроничен - до няколко месеца.

Симптоми и признаци на аортна дисекация

• Болка в гръдната кост: Classic с внезапно начало, много тежка в природата, най-често болка в предната част на гръдния кош разпространява и към меЖдулопатъчната региона. Обикновено има болка сълзене характер, които, за разлика от МВР, е най-силно изразено в началото. Болката е най-усеща в предната част на гърдите, свързани с пакета на възходящата аорта, докато болката в меЖдулопатъчната региона показва образуване аневризма. Пациентите често описват тази болка като "почивка", "разкъсват", "остър", "пробива", "както от нож удар."
• Внезапна смърт.
• Застойна недостатъчност.
• Признаци на запушване. Примерите включват:

1. остър удар или исхемия на крайниците - поради компресия или сноп;
2. параплегия с сензорна загуба - се дължи на запушване на гръбначния артерия;
3. МВР - обикновено дясната коронарна артерия;
4. бъбречна недостатъчност и реноваскуларна хипертония;
5. коремна болка.

• Образованието среща безболезнено заболяване.
• Целенасочено се съберат анамнеза за хипертония, предишна шум в сърцето, заболявания на аортната клапа, питат предишните гърдите рентгенови снимки за сравнение.

Силна болка в гърба, зад гръдната кост, в меЖдулопатъчната епигастриума региона.

Внезапна смърт или шок, обикновено се дължи на остра аортна недостатъчност или сърдечна тампонада.

Застойна сърдечна недостатъчност в резултат на остра аортна недостатъчност и (или) МВР.

Симптомите на аортна оклузия на един от клоновете на: инсулт, остра исхемия на крайник, инфаркт на миокарда, целиакия багажника на бъбреците.

Аортна дисекция разделена на проксималния (раздел нагоре) и дисталния. Характеризира се с внезапна силна болка в гърдите или в сърцето, излъчваща по аортата и нейните основни отрасли в гърба, раменете и гръбначния стълб.

Диагностика на аортна дисекация

ЕКГ често неправилна или че са неспецифични - аномалии ST сегмент и Т вълната

Рентгенография на гръдния кош, не може да се различава от нормата. Задна проекция може да открие разширяване на горната медиастинума, затъмняване или увеличаване крушка на аортата, аортна неравномерно контур, отделението (5 mm) на калций от външния контур на интимата на аортата, разширението сянка оставя сърцето на трахеята изместване (перикарден излив).

Ехокардиография помага идентифицира разширяване луковици аортно кръвно обратното изтичане през аортната клапа, перикарден излив (тампонада).

"Златният стандарт" в диагностиката на аортна дисекация - MR ангиография. Тя осигурява точни данни за вход места (изход) в невярна преминаването и изхвърляне на клоните. Въпреки това, наличието на метални клапи, пейсмейкъри, посочени като противопоказания за MRI. Монитор пациенти в нестабилно състояние, докато в ядрено-магнитния скенер е трудно и опасно.

New тест, като се използва моноклонално антитяло миозин тежка вериги на гладките мускулни влакна точно разграничаване стратификация на остър миокарден инфаркт.

диагностични критерии

1. Sharp внезапна болка зад гръдната кост.
2. Внезапна бледност.
3. Засилено съдова сноп (определена ударни).
4. Наличието на симптоми на атеросклероза.
5. Историята на артериална хипертония.

Диференциална диагноза между миокарден инфаркт и аортна дисекция е трудно поради сходството на клиничната картина, преходността на признаци и сходството на контингент (възрастни хора с атеросклероза и хипертензия).

Диференциална диагноза допринася за следното:

1. Болка в миокарден засилено постепенно, аневризма - внезапна поява на силна болка.
2. Облъчването на болката при дисекция, в хода на гръбначния аневризма обикновено в гърба, което не е типично за инфаркт.
3. Болка аневризма може да се придружава от анемия.
4. Характерните особености на ЕКГ и увеличаването на активността на ензимите в инфаркт на миокарда и тяхната липса на аневризма на аортата.

Трябва да се отбележи, че пълното скъсване пациенти аортни умират в рамките на няколко минути. С частично разкъсване на този срок може да бъде удължен.

инспекция

• Резултатите могат да съответстват на този стандарт.
• При повечето пациенти, хипертония се засича. Хипертонията е по-често в снопа от възходящата аорта на (20-25%) и се развива в резултат на загуба на кръв (които понякога се придружава от сърдечна недостатъчност) или тампонада.
• Psevdogipotenziya наблюдава в нарушение на кръвния поток в една или и двете от субклавиална артерия. В проучване на откриване и документиране неравно от дясната и лявата ръка кръвното налягане, присъствието на периферен пулс. Липсата на промяна на пулса което показва увеличение на аневризма.
• С аускултация могат да бъдат открити аортна клапа и, понякога, перикардиална триене. Разрязване аортна аневризма връзката надолу понякога разбити и се оставя краища в плевралната кухина, резултатът е затъпяване на излив и се определя в белодробната основа.
• Неврологични заболявания се дължат сноп каротидна артерия или неговата компресия (хемиплегия) или поради запушване на гръбначния артерия.

изследователски методи

Общи методи на разследване

• Електрокардиографски разполага често съответства на нормални или специфични промени са налице (левокамерна хипертрофия). Конкретно диференциране на специфични промени, характерни за остър инфаркт на миокарда (Ml дъно може да се случи, ако пакет докосва устата на дясната коронарна артерия).
• Рентгенография.
• Кръвни изследвания.

диагностични методи

• Ехокардиография: трансторакалната проучване помага за определяне на експанзията на луковицата на аортата, връщането на кръвния поток през аортната клапа и perikardiapnogo излив / тампонада. Chrespi schevodnaya сонография - метод на избор, тъй като позволява да се оцени по-добре по възходяща и низходяща аорта се посочва местонахождението на сълза Интимално, отношението на местата на произход на коронарните артерии и ексфолиращ клапа, както и да предостави информация за провала на аортната клапа. Метод по-малко подходящи за изобразяване на дисталната част на възходящата аорта и проксималната арка картата.
• MRI ангиография се счита за "златен стандарт".
• Спирална CT с разлика пресъздава триизмерно представяне на всички сегменти на аорта и околните структури. Истинските и фалшиви лумена на разпознават различни настоящите рентгеноконтрастни вещества наблюдавани входни и изходни места от интимата клапа и перикардиална и плеврална течност. Въпреки това, методът не може да покаже разликата аортната клапа, която понякога придружава отделянето на възходящата аорта.
• Ангиография използване на бедрената или аксиларна достъп показва модифицирана кръвен поток в две тръбички, неуспеха на аортната клапа и поставете клоновете, участващи интимата разкъсване. Проучване отнася до инвазивен, е свързано с повишен риск при пациенти с първоначално висока вероятност от усложнения. Методът е до голяма степен измества от KT / МРТ и трансезофагеална ехография.

Изборът на диагностичен метод

• Диагнозата трябва да бъде потвърдена или отхвърлена.
• Определете дали пакета е ограничена до низходящата аорта, или са свързани с възходяща / дъга.
• Комплект дължина, на мястото на влизане и излизане, както и наличието или отсъствието на тромб.
• Открива дали има аортна недостатъчност, участие на коронарната артерия или перикарден излив.
• Ако е възможно, първо да се прилагат трансезофагеалната сонография. Изследването е безопасно и предоставя цялата информация, необходима за планирането на операцията.
• Ако наречен метод ултразвук не е на разположение или резултатите са незадоволителни, се извършва спиралната КТ с контраст.
• MRI обикновено се използва за последващо сканиране.
• Ангиография се използва рядко, но неговите резултати са ценни, ако други методи не позволяват да се установи диагнозата и / или изискват допълнителна информация за разклоняване съдове.

Условия, които предразполагат към развитие на аортна дисекация

• Хипертония.
• Наследствен съдово заболяване.
• Възпалителни съдово заболяване.
• Травма в драматичен ход.
• наранявания на гръдния кош.
• Бременност.
• Ятрогенни причини: катетеризация, сърдечна хирургия.

Лечение на аортна дисекация

С участие на възходящата аорта показва спешна операция и антихипертензивна терапия. Пациенти с низходящ аортна дисекация, първо, консервативна терапия с строг контрол на кръвното налягане. Насърчаване на резултати показват ендоваскуларна стент.

Стабилизиране на състоянието на пациента

• Ако подозирате, че въпросното заболяване, пациентът трябва да бъде прехвърлена на отдела, където има оборудване за реанимация в пълен размер.
• Установяване венозен достъп чрез shirokoprosvetnyh катетри (например, сиво марка вена катетър).
• Да не кървеше за разширена кръвна картина, урея и електролитите и за трансгранично кръстосана проба.
• След потвърждаване на диагнозата или появата на сърдечно-съдови усложнения на пациента се прехвърля в ICU, интра-артериален катетър комплекта (в радиалната артерия, ако не е засегната субклавиална артерия, в такива случаи, предпочитание се дава на бедрената достъп), централен венозен катетър и уринарен катетър.
• За корекция на кръвното налягане трябва да предприеме незабавни действия.
• Адекватната аналгезия (диаморфин интравенозно 2.5-10 мг и 10 мг метоклопрамид).

План за радикално лечение

Това зависи от вида на разделяне и нейното въздействие върху пациента, но тя се свежда до два основни принципа:

1. Пациентите, при които участва възходящата аорта, при спазване на спешна операция и антихипертензивна терапия.
2. Пациенти с пакета ограничават низходящ аортата, първо консервативно лечение с строг контрол на кръвното налягане. Независимо от това, тези разпоредби в близко бъдеще може да се промени, дължащи се на окуражаващите резултати от ендоваскуларна стент.

Показания и принципите на действие

1. Стратификация на възходящата аорта.
2. Външната междината (hemopericardium, хемоторакс., Излив).
3. Участие отработените артерии (крайник исхемия, бъбречна недостатъчност, инсулт).
4. Противопоказания за консервативно лечение (вторични реакции, лява вентрикуларна недостатъчност).
5. Прогресия (текущ болка, поява на синини в следващите изображения, изчезване на пулса, шумът от триенето на перикарда или аортна регургитация).

Целта на хирургично лечение е замяната на възходящата аорта, което предотвратява ретроградна разделяне и сърдечна тампонада (основната причина за смърт). Понякога е необходимо да се проведат реконструктивна интервенцията на аортната клапа, в присъствието на структурни аномалии (bikuspidalny клапан, синдром на Марфан) оперират протеза.

Показания и принципи на тактика консервативните

Консервативно лечение - най-предпочитан метод на лечение в случай на:

• прост тип В дисекционен аневризъм;
• стабилен пакет изолира аортната дъга;
• хроничен (>2 седмици) стабилност тип пакет Б.

Лечение на всички пациенти, с изключение на тези с хипотония, основно насочена към намаляване на системното кръвно налягане и контрактилитета на миокарда. Основната цел - да се спре разпространението на вътрестенен хематом и да се предотврати скъсване. Най-добрият критерий се счита за адекватна облекчаване на болката. Строг режим на легло в тиха среда - задължително условие.

намаляване на кръвното налягане:

• Започвайки с adrenoblokatorov на употреба (в отсъствието на противопоказания) за намаляване на сърдечната честота до 60-70 на минута.
• След като достигне забавяне импулс, ако кръвното налягане остава висока, се добавя вазодилатор, като например натриев нитропрусид. Вазодилататори отсъствие adrenoblokatorov понякога увеличаване контрактилитета на миокарда и скорост на нарастване (DP / DT). На теория, този ефект допринася за разпространението на сегрегация.
• Антихипертензивно лечение за по-нататъшно използване на други конвенционални лекарства, свързани с блокери на калциевите канали, бавно adrenoblokatorov и АСЕ инхибитори.
• Пациенти с аортна клапа недостатъчност и конгестивна сърдечна недостатъчност не се препоръчва за агенти, които намаляват контрактилитета на миокарда. За контрол на кръвното налягане при тези пациенти се използва само вазодилататори. Хипотония се дължи на кръвоизлив или сърдечна тампонада.
• AD се намалява чрез бърза интравенозна инфузия (идеално да се използва кръв или колоиди, кристалоиди но може да се използва). Катетър за белодробната артерия Swan-Ganz клин налягане се използва за наблюдение и контрол на обема на флуидна терапия.
• Ако има признаци на аортна недостатъчност или тампонада, то е необходимо да се извърши спешна ехокардиография и да се консултират с лекари.

Спешни указания и принципи на ендоваскуларни интервенции

Напоследък има повече съобщения и описания на малки серии от случаи, които показват благоприятен изход (прогностичен и симптоматично) ендоваскуларна стент за лечение на основно аортна тип дисекция Б и в по-малка степен от тип А.

Въз основа на събраните до момента данни, ендоваскуларни стентове трябва да се разглеждат като начин за въвеждане на изолация в фалшивите лумена и разширяване изцедени истинските лумен в следните ситуации:

• Нестабилна дисекционен аортна аневризма тип В.
• синдром на нарушена перфузия (проксимална аортна стент и / или дисталния фенестрация / клон артерия пподдържане на).
• Планирано лечение тип пакет B (в процес на разследване). Сърдечна тампонада: ако пациентът сравнително стабилен, пункция перикарда може да предизвика сърдечно-съдов колапс, и поради това не се препоръчва процедурата. Пациентът трябва да бъде спешно откаран в операционната зала за незабавна хирургична корекция. Перикардиоцентезата оправдано в случаите на тампонада и електромеханична дисоциация или тежка хипотония.
• Дългосрочно лечение: трябва да включва строг контрол на нивата на кръвното налягане.

перспектива

• Смъртност в лекува, приблизително 20-30% в първия ден и 65-75% за 2 седмици.
• Ако пакета е ограничена до низходящата аорта, кратко по-добре оцеляването (80%), но в около 30-50% от пациентите пакет прогресира въпреки агресивна терапия, и има индикации за операция.
• Оперативна смъртност е около 10-25%, в зависимост от първоначалното състояние преди интервенцията. Следоперативният скорост 5-годишната преживяемост се прогнозира до 75%.