Синдром на Klinefelter (xxy дисгенезис семенните тубули), симптоми и лечението

Допълнителна X хромозома се намира в около 0,2% от фетуси мъжки и 0.1% от живородени момчета. Сред мъжете забавено X хромозома открива честота 0,45-2,5%. Един класически за синдром на Клайнфелтер се счита генотип XXY. Други генотипове - XXXY, XXXXY или XXYY или XXY / мозаицизъм - се считат като варианти на този синдром.

Етиологията и патофизиологията на синдрома на Клайнфелтер

Генотип XXY най-често се формира поради хромозомален без разделяне по време мейоза майчините клетки, чрез което се образува яйцето с две Х хромозоми. мейотичен процент на грешки е в положителна корелация с майчината възраст. Такъв не-разединяване на хромозомите може да се наблюдава по време на сперматогенезата.
След раждането на дете и при пациенти със синдром на Клайнфелтер не са специално стигмата на заболяването. Хромозомна дефект възниква по време на пубертета. Семенните каналчета не се развиват в отговор на нарастващи концентрации на гонадотропини, но фиброзен и gialiniziruyutsya което прави тестисите малък и стегнат. Заличаване на семенните каналчета в резултат на азооспермия.
В допълнение към семенните каналчета дисгенезис се наблюдава и поражението на Лайдиговите клетки. Когато биопсия на тестисите Лайдиговите клетки представени клъстери и изглежда хипер. Въпреки това, клетъчната маса се увеличава, видимата хиперплазия е свързано главно с намаляването на обема на тубулите. клетъчната функция също е нарушена. Тестостеронът секреция се намалява и по този начин доведе до компенсаторно увеличение на секрецията на LH. Екзогенни стимулиране на Лайдиговите клетки води до хорионгонадотропин поднормална концентрации на тестостерон се увеличава. Клинични признаци на андроген difitsita изключително променлива. Някои пациенти са напълно отсъстват вторични полови белези, докато други изглеждат по-различно от здрави индивиди.
Повишените концентрации на LH стимулира увеличаването на производството на естрадиол и неговите предшественици Лайдиговите клетки. Относително високото съотношение на резултатите естрадиол / тестостеронови концентрации в редица пациенти с развитието на феминизиране и гинекомастия. Повишените концентрации на естрадиол също да увеличат производството на GPSG черния дроб. Концентрацията на общ тестостерон при пациенти обикновено е по-ниска граница на нормата, но концентрацията на свободен тестостерон е значително намалена.
Патогенезата на някои симптоми, свързани с този синдром - включително като eunuchoid пропорции на тялото, психични разстройства - още не са напълно изяснени.

тестисите патология
Повечето от семенните каналчета и fibrozirovana hyalinized, някои участъци могат да бъдат намерени изолиран Сертоли клетки и сперматогони. Липсата на еластични влакна в обвивката на семенните каналчета потвърждава disgeneticheskuyu разстройства природата. Лайдиговите клетки са представени клъстери и изглеждат хипер, въпреки че общото им тегло е нормално.

Симптоми и признаци на синдром на Клайнфелтер

Няма конкретни симптоми, с изключение на слабо представяне училище в някои индивиди, докато пубертета не се наблюдава. То може да бъде закъснение от пубертета, но обикновено не повече от 1-2 години. По време на пубертета, пениса и скротума, различни степени на развитие, някои пациенти не се различават от здрави. По-голямата част от пациентите (80%), има намалено окосмяване по лицето и тялото. главен жалба често е гинекомастия, която присъства в повече от половината от пациентите. Тестисите са много малки по размер (<2 см в длине и <4 мл в объеме), плотные из-за фиброза и гиалинизации. Другими жалобами являются бесплодие и снижение либидо и потенции. Некоторые пациенты не могут описать словами трудности, которые они испытывают в ситуациях, когда необходимо раздеться в присутствии других мужчин. Возможно, ощущение собственной «ненормальности» из-за малого размера наружных гениталии и гинекомастии является причиной нарушений социальной адаптации, которая присутствует у некоторых больных. У пациентов с длительно существующим андрогенным дефицитом может выявляться существенное снижение минеральной плотности кости.

} {Модул direkt4

Пациентите със синдром на Клайнфелтер променени пропорции на тялото, но те не са наистина eunuchoid. по-ниска продължителност на крайник по-голяма от дължината на тялото и горната konechnostey- по този начин размера на тялото на пубиса на пода (което е отражение на допълнителен растеж на скелета) е по-голям от размера на пубиса към короната (който отразява аксиален растежа на скелета), и люлка оръжие по-малко от височината. По този начин, промени в пропорциите на тялото не са в резултат на андроген дефицит по себе си (като ръка педя е по-голяма от крайната височина).
Пациентите със синдром на Клайнфелтер често отбелязани интелектуални проблеми, но точния брой на пациентите с намаляване на неизвестен интелект. Характеризира се с социалното изключване. Пациентите обикновено намаляване на сложността и амбицията да останат на едно постоянно работно място.
Описани няколко клинични и генотипни варианти на синдром на Klinefelter. Пациенти с три или повече Х хромозоми, в допълнение към малки тестиси с семенните каналчета hyalinized, хипоплазия вторични полови белези, азооспермия и повишени концентрации на гонадотропини, обикновено белязани от тежка умствена изостаналост. Наличието на допълнителна Y хромозома е свързано с агресивния антисоциално поведение и изразено акне. В различни изпълнения, синдром на Klinefelter често идентифицирани скелет деформация - като синостоза рамо лъч, лакътя деформация клинодактилия. При пациенти с мозаицизъм (XX / XXY) обикновено характеризира с по-малко близалца синдром на Klinefelter. Тези хора могат да имат тестиси на нормален размер или дори да са плодородни, ако тестисите съдържат генотип XY.
Други заболявания, повече от честотата на населението срещащи се при синдром на Klinefelter включват: хронична белодробна болест (емфизем, хроничен бронхит), разширени вени, тумори на vnegonadnyh крайни клетки, мозъчно-съдови заболявания, нарушен глюкозен толеранс, първичен хипотироидизъм и taurodantizm с ранните лезии на зъбите. Рискът от рак на гърдата се увеличава с 20 пъти.

лабораторни характеристики
Серумните концентрации на тестостерон намаляват или нормална концентрация на LH и FSH увеличава. Азооспермия. Сексуално хроматин положителен (повече от 20% от клетките имат телешки бар) анализ хромозомна кариотип разкрива XXY.

Диференциалната диагноза на синдром на Klinefelter

синдром на Клайнфелтер следва да се разграничава от други форми на хипогонадизъм. Малки гъсти тестиси са знак за синдром на Клайнфелтер. В вторичен хипогонадизъм, тестисите са малки, но гъвкави - ако дебют на болестта беше преди пубертета или атрофичен - ако хипогонадизъм дебют дойде след пубертета. Когато консистенцията на синдрома на Клайнфелтер тестисите не е като в придобит увреждане на семенните каналчета. Повишени нива на гонадотропини показва нивото на тестисите щети и хромозомен анализ позволява да се диагностицира правилно. Необходими са също така Генетични изследвания за разграничаване на класическия синдром на Клайнфелтер варианти.

синдром на Klinefelter и неговите варианти: на семенните каналчета дисгенезис -vrozhdennoe хромозомна NDP

синдром на Klinefelter е един от най-често срещаните форми на първичен хипогонадизъм и мъжко безплодие. При новородени неселективен кариотипиране показва, че честотата на възникване на генотип 47, XXY фетуси неонатална мъжки е 1: 700. Въпреки това, съществува съществена разлика между разпространението на синдром на Клайнфелтер при кърмачета с диагноза кариотипиране по време на скрининга и възрастни. Оказа се, че диагнозата се поставя само 25% от хората със синдром на Клайнфелтер в живота си и по-малко от 10% - в детството. Пациенти с този синдром обикновено имат кариотип 47, XXY и положителния X-хроматина в устната изстъргване, въпреки че различните изпълнения, описани секс съдържание хромозома включително мозаицизъм. В действителност, всички тези опции, за да се намали съдържанието на две Х хромозоми и една Y, освен в редки случаи, само на съдържанието на XX-разширение сексуални комплекта хромозоми (3-4%).
Концентрациите на хормони могат да варират, и нивата на тестостерон може да варира от ниска към нормалния диапазон. В допълнение, различни фенотипове води до частична мозаицизъм на полови хромозоми в нормални XY-клетки, както и различна чувствителност към андрогени. Андроген рецептори са лиганд-зависими транскрипционни фактори, които повторение полиморфизъм тринуклеотид CAG. Увеличаването на дължината на CAG повторенията намалява транс-активиращи активността на лиганд-свързващи рецептори. Zinn и сътр. 35 изследвани пациенти със синдром на Klinefelter и е установено, че само генетичен фактор, който влияе на фенотип е продължителността на CAG повторения в функционално активен андроген рецепторите. Продължителност дублиране корелира обратно с дължината на тестостерон-зависима органи - пениса. Изследователите не са открили никакво влияние от някой от родителите се унаследява Х-хромозома (отпечатване) или доказателства за неговата асиметрична инактивиране. От друга страна, Zitzmann и сътр. В проучване на 77 пациенти със синдром на Klinefelter разкри преобладаващ инактивиране потвърдени къси СКГ алели и обратна връзка между дублиране CAG и чувствителност към андрогени.
Най-честите прояви на синдром на Klinefelter са малки атрофични тестиси поради semyavynoeyaschih гонадни тубули и свързани азооспермия. синдром на Klinefelter рядко се наблюдава спиране на растежа, вероятно поради наличието на три гена SHOX / PHOG. Възрастни мъже с кариотип 47, XXY са склонни да бъде висок и постигане на растеж от близо 75-тия персентил, особено поради прекомерно дължината на краката, които се явяват в преди пубертета период. Нетретирани възрастни мъже, особено тези с намалени концентрации на полови стероиди, са изложени на висок риск от развитие на остеопороза група. В допълнение, при пациенти със синдром на Klinefelter значително повишаване на честотата на диабет белодробен поток, автоимунни тироидни заболявания, началото кариес, варикозни вени, стаза дерматит, мозъчно-съдова болест, хронично белодробно заболяване, и карциноми на гърдата. Има противоречиви съобщения за карцином на гърдата. Учените са установили, няма случаи на кохорта от 696 мъже с синдром на Клайнфелтер от датски цитогенетичен на Регистрация въпреки шведски проучване 7 от 93 мъже с рак на гърдата, претърпени синдром на Клайнфелтер. Продължителността на живота се намалява със средно 2.1 години, в сравнение с контролната група, но от коронарно сърдечно заболяване и смъртност рак на простатата е по-ниска, отколкото в населението.
Синдромът на предварително юноша на Клайнфелтер се характеризира с малки размери undescended тестисите и ги скротум непропорционално дълги долни крайници, поведенчески и личностни разстройства и по-ниска средна вербална интелигентност. Общият коефициент на интелигентност мащаб няма съществени различия. Има трудности, главно в конкретни области, като например език и решаване на проблеми. Не характеризира със значително изоставане в развитието, който изисква специална подготовка. В пост-пубертетна гинекомастия появят и други признаци на андрогенен дефицит, като например липсата на окосмяване по тялото на лицето и тялото, малък пенис, слаби мускули и evnuhovidnoe физика.
Пациенти със синдром на Klinefelter често означени пубертета забавяне, и има висок риск от развитие на рак на местата терминалните клетки екстрагонадалните, включително централната нервна система, на медиастинума, областта на сакрума. Тези тумори често секретират ЧХГ и предизвикват преждевременно сексуално развитие в предпубертетна пациенти. Поради това се препоръчва кариотипиране момчета с тумори на терминалните клетки.
тестисите участие е прогресивно и е гонадотропин-зависим.
След началото на пубертета половите жлези брой терминални клетки бързо се понижава и става блокиране допълнително образуване на сперматогенезата. Тестисите при възрастни характеризират с широко фиброза и семенните тубули hyalinization, отсъствие или сериозно нарушение на сперматогенезата и psevdoadenomatoznymi клъстери от Лайдиговите клетки. Въпреки hyalinization каналчета често-често срещаните, тя може да е различна в различните пациенти и различно, дори и в тестисите на един и същ пациент. Обикновено, настоящите azoospermiya- пациенти, чието плодородието е описано, имат мозаицизъм 46, XY / 47, XXY. С използването на хирургически техники сперматозоиди се открива в 50% от "nemozaichnyh" пациенти със синдром на Klinefelter. ICSI, izvelechennoy хирургически от тестисите на пациенти със синдром на Klinefelter, частично положителен ефект се използва за оплождане. При използване на тези инжекции по-голямата част от децата, родени на бащите със синдром на Клайнфелтер, имаше нормален кариотип. Въпреки това, увеличаването на дела aneu-ploidii полови хромозоми и автозоми. В момента, в такива случаи се препоръчва да се извърши Генетична анализ. Възможно е (въпреки че не е точно определена), че eyaku-lyaty получен в ранен пубертет, може да съдържа малко количество жизнеспособни сперматозоиди, които могат да бъдат kriokonser-virovat. В по-късните опити често положителен резултат (т.е. получаване на клетки сперма от семенните каналчета) е възможно само при пациенти с мозаицизъм 46, XY.
Неразделяне в първата или втората фаза на гаметогенезата Mayo играе важна роля в генезиса на кариотипът 47, XXY. В 53% от случаите, това води от неразделяне бащините хромозомите по време на първата фаза мейотичен, 34% - неразделяне майката хромозоми по време на първата фаза мейотичен, и 9% - в резултат на неразделяне време мейоза втората фаза. Само 3% от случаите са резултат от postzigotnogo митотичен неразделяне. Ранни изследвания показват, че възрастта на бащата е важен етиологичен фактор при синдром на Клайнфелтер. Въпреки Lafranco и сътр. В проучване на 228 пациенти със синдром на Клайнфелтер не сме определили заболяването се дължи на напредналата възраст на бащите.
Диагностика на синдром на Klinefelter се основава на фенотипни характеристики и хормонални нарушения. Диагнозата се потвърждава чрез откриване X-хроматин в устната изстъргване и присъствие на 47 XXY кариотип кръвни клетки, кожата или половите жлези. След пубертета гонадотропини съдържание (особено FSH) се увеличава. производство на тестостерон, съдържанието на общ и свободен тестостерон и метаболитен клирънс на тестостерон и естрадиол са склонни да намалява, докато концентрацията на естрадиол в нормални граници или повишена. Когато тестикуларна биопсия показва характерен hyalinization семенните каналчета, сперматогони много изразен дефицит и psevdoade nomatoznaya-Leydig клетъчна агрегация.
Лечение на пациенти със синдром на Клайнфелтер е андроген-заместителна терапия, особено при пациенти със забавяне или липса на сексуално развитие, или лица с намалена за възраст и етап на развитие на съдържанието на тестостерон. Тестостерон препарати могат да оказват влияние върху развитието на вторични полови белези, пречат на развитието на остеопороза, предотвратяване или насърчаване на регресия на гинекомастия и подобряване на общото здравословно състояние. В присъствието на дефицит на тестостерон, и повишени нива на гонадотропини лечение тестостеронови препарати ранен пубертет трябва да започне с 50 мг тестостерон енантат масло интрамускулно на всеки 4 седмици, с постепенно увеличаване на дозата, както е необходимо за постигане на концентрация на тестостерон, съответстваща на възрастта и етапа на развитие. След периода на растеж и зреене за лечение трансдермални тестостеронови препарати може да се използва при възрастни (пластир или гел). На фона на лечение с тестостерон може да се понижи ginekomastii- ако лечението със значително регресия на гинекомастия се случва в големите си изрази или психологически дискомфорт може да се прилага на операцията (мамопластика) на пациента. До момента няма проучвания, свързани с употребата и ефективността на ароматазни инхибитори при лечението на гинекомастия при синдром на Клайнфелтер. Ранната диагностика, наблюдение и лечение подобрява прогнозата.

Хроматиново-позитивни варианти дисгенезис семенните каналчета

Варианти на синдром на Клайнфелтер
За изпълнения синдром на Klinefelter отнася мозаицизъм 46, XY / 47, XXY, и пациенти с по-X- и Y-хромозома. С увеличаване на броя на Х-хромозома започне да надделее умствена изостаналост и други нарушения като radioulnar синостозата.

46, XX мъже
Фенотипна мъже с кариотип 46, XX са описани за първи път през 1964 г. Честотата е около 1: 20,000 раждания. Обикновено, тези индивиди са с мъжки фенотип, мъжки психологически полова идентичност и тестисите с хистологична структура, подобна на характеристиката на пациенти с кариотип 47, XXY. По-малко от 10% от пациентите намерени хипоспадия или неопределен структура на външните гениталии. 46, XX мъжките имат нормални пропорции tela- средната им височина е по-малка от 47-те, XXY или здрави мъже, но по-висок от този на жените. Както при пациенти с 47 XXY, тестостерон се намалява или долната граница на нормалното съдържание гонадотропини се увеличава, и нарушена сперматогенеза в след пубертета. Гинекомастията присъства в около една трета от случаите.
Наличието на тестисите и мъжка полова диференциация при пациенти с 46, XX е голяма тайна. Въпреки това, парадокс е изяснено в рекомбинантна ДНК изследвания. Както е показано в проучвания с определението на полиморфизъм в дължината на рестрикционните фрагменти (RFLP), човек с кариотип 46, XX има един X хромозома от всеки родител. Около 80% от мъжете имат XX специфичен за Y-хромозома ДНК сегмент на дисталния късото рамо на Y-хромозома пренася към дисталната част на късото рамо на X хромозомата на родителя. Тази транслокация част може да бъде с различна дължина, но винаги включва КРЗ ген, който кодира фактор във формирането на тестисите и псевдо-автозомно част Y-хромозома. В 30-40% от случаите при мъже част транслокация 46, XX съдържа PRKX / PRKY, наскоро определен ген протеин киназа, хомоложна на X- и Y-хромозоми. Така, 80% от мъжете XX обмен гост XY порции по време на клетки мейоза майки, като по този начин получаване на два продукта: X хромозома ген КРЗ F и Y-хромозома без гена (ако последната роден момиче с XY-половите жлези дисгенезис ). По-малко от 20% от мъжете с XX изследване не показва участъци на ДНК, които са специфични за Y-хромозома, включително КРЗ ген и psevdoautosomnye порции Y-хромозома. Такива XX, Y ДНК-отрицателни хора обикновено са отбелязани хипоспадия и могат да имат роднини с вярно Хермафродитизмът.
Фактът, че съществува липса на мъжки XX специфичен за Y-хромозома гени потвърждава, че развитието на тестисите - и по този начин мъжки диференциацията - може да възникне в отсъствието на гена или гените Y-хромозома.

Това може да бъде резултат от:

1. мутации (активирани) или дублиране "основата" автозомно ген, включен в раз-ferentsirovke мъжки (т.е. SOX9);
2. мутации, делеции или генни аберации и инактивиране на X хромозомата, който е супресор на тестисите;
3. мозаицизъм ограничени Y-хромозома (т. е. присъства само в гонадите). Допълнителни изследвания са необходими за изясняване на патогенезата на мъжки диференциация и диференциация в 46, XX мъже без установен Y-X-транслокация и без SRYgena.

Клайнфелтер синдром Лечение

лечение
Андрогенния дефицит се третира с препарати на тестостерон. При пациенти с поведенческо разстройство, дозата трябва да се увеличава постепенно, така че да не провокират агресия. Началната доза на тестостерон енантат или ципионат трябва да бъде 100 мг интрамускулно на всеки 2-4 седмици, и ако се понася тази доза може да се увеличи до 200 мг на всеки 2 седмици. Пациенти с съдържанието на андрогени, близки до нормалните, не могат да изискват андроген.

хирургично лечение
Ако гинекомастия е значителен козметичен проблем, направете мастектомия.

Системи за наблюдение и прогноза
След началото на андрогенна терапия, пациентите обикновено се чувстват много по-добре. Въпреки това, психо-социални проблеми, които не могат да бъдат решени, за да се компенсира тях се нуждаят от помощ терапевти. Продължителността на живота обикновено не е засегната.