Сърдечна тампонада, знаци, симптоми, лечение, причини

В момента, тази концепция е значително разширен. Всяко увеличаване на налягането в перикардната кухина, ограничаване на активност на сърцето, наречена сърдечна тампонада.

Всяко натрупване ексудат в перикардната кухина води до увеличаване на налягането в него и компресия на сърдечните камери, а понякога и до диастолично колапс. По-ниско налягане в предсърдията в първия етап има рязко влошаване на пълнене им. Във всички камери на сърцето намалява диастолното пълнене, което води до повишаване на венозно налягане и намаляване на обема на инсулт. Въпреки това, сърдечен дебит за дълго време остава почти нормално за сметка на компенсаторна тахикардия.

Сърдечна тампонада често се развива в неопластични и туберкулозен перикардит и значително по-малко в вирусна.

При оценката на състоянието на лекар на пациента е важно да се изследват инструментални и лабораторни показатели, се фокусира върху признаци на повишено венозно налягане, пулс парадоксално, и т.н. Важно е да не пропуснете някои неща.

1. При събирането на анамнеза трябва да се идентифицират клинични симптоми на остър перикардит, тяхното присъствие увеличава вероятността от вирусен произход на заболяването.
2. Обърнете внимание на сърдечната честота. Променете типичен тампонада, тахикардия, брадикардия, сърдечен по - изключително неблагоприятно симптом, който изисква незабавно перикардиоцентеза.
3. Недостиг на въздух, дихателна честота по-голяма от 25 минути с кардиохирург индекс по-голям от 50%, а не с фокална промени в белодробния паренхим - лошо прогностичен белег.
4. Оценка продължителност задух и други признаци на повишено налягане в перикардната кухина. При изследването на този феномен се дължи на нивото на D-димер Установено е, че когато голям обем на ексудат (несъответствия перикардни листовки >20 мм диастола) за 7 дни нивото на D-димер значително увеличени, което показва повишена вероятност за дълбоко венозна тромбоза и белодробна емболия крак. Наблюдение в продължение на 18 месеца при 37 пациенти с ексудативна перикардит (дебелина ehonegativnoe слой в диастола по-малко от 10 mm) и 13 пациенти с ehonegativnoe дебелина на слоя 10-20 mm в диастола показа, че 3 пациенти в първата група и 4 пациенти от втората група, съответно, 8.1 и 30.7%, не е белодробна емболия.

Анализирането на данните от инструментални изследване, е препоръчително да се обърне внимание на:

• зъбите на амплитудата на ЕКГ е обратно пропорционално на обема на течността в перикардната кухина;
• присъствието (или отсъствието) на диастоличното дясното предсърдие колапс и предната стена на дясната камера косвено показва стойността на налягането в перикардната кухина;
• наличие на дилатация на долната куха вена (отсъствие на неговия крах на вдъхновение).

В клиничната практика откриването на течност в перикарда кухина не е от проблемен характер. пациенти тактика управление в присъствието на индикациите за пробиване известни. Трудност са пациенти с малък обем течност в перикарда (перикардни листовки отклонението на по-малко от 10 мм в диастола) на. Ако пациентът с перикардната ексудат са анамнестични показания клиника остри перикардит, лечението се провежда чрез използване на стандартната процедура НСПВС и колхицин. Въпреки това, доста често има пациенти, които случайно са разкрили течност в перикарда кухина. Като правило, те не се оплакват от задух, болка, и не се чувстват болни. не могат да бъдат идентифицирани Внимателен история на симптоми на остър перикардит, както и клинични и лабораторни изследвания, не са успели да открият туберкулоза или рак.

Проведено е рандомизирано проучване на оптимален клиничен мениджмънт в такива случаи. В проучването са включени 29 пациенти на възраст от 43,7 + 11,2 години, които показват, течност в перикарда кухина, 14 от тях що гледах. На всеки 4 седмици, за да се изпълняват ехокардиография, определят нивото на NRW, D-димер, фибриноген. Във втората група от 15 пациенти започване на лечението с анти-възпалителни лекарства. Пациенти с четни числа във всяка група получава симвастатин 20 мг на ден. Изходен общия холестерол, LDL и TG не е от решаващо значение. Всички пациенти са отбелязани повишени нива на CRP (>5 мг / л). Продължителността на лечението е 12 седмици. Поради плеиотропичен противовъзпалително действие на статин намалява нивата на CRP и се наблюдава тенденция към намаляване на дебелината ehonegativnoe пространство диастола. Бременната управление не е довело до значително намаляване на обема на течност в перикарда и е по-лошо, отколкото лечението на противовъзпалителни лекарства. Това е най-ефективните лечения, които съчетават противовъзпалителни лекарства и статини. Ехокардиография контрол на 12 месеца, се извършва в 23 пациенти показва, че ehonegativnoe пространство запазен в 3 от 6 пациенти първата подгрупа (дебелина на слоя 2.1 ± 1.1 mm) 1 пациента от 5 във втората подгрупа (дебелина на слоя 1,5 mm) 1 пациент от 6 в третата подгрупа (слой с дебелина 1.9 mm) и не пациент 6 в четвърта подгрупа.

Така тактиката на активно лечение е по-ефективно.

Сериозен проблем - хемодинамичните промени при пациенти по време на евакуацията на течност. Високият процент на течност евакуация често води до персистираща хипотония. Ясни насоки, скоростта, с която да се направи евакуацията не съществува. Досегашният опит показва, че евакуацията на около 1 литър течност трябва да се извършва в продължение на най-малко 30-40 минути. С такава скорост евакуация хипотония в 4 от общо 17 пациенти. Дори и в режим на висока скорост на ексудат евакуация приблизително всеки пети пациент е развил персистираща хипотония. Това условие изисква въвеждането на пресорни амини и гликозиди. Хипотонията се съхранява до 3-5 дни. Тези промени в кръвното налягане накараха някои да разгледа хемодинамични параметри при пациенти след перикардиоцентеза. Изследвани налягането в дясното предсърдие, нивото на мозъчен натриуретичен пептид, ФИ и налягането в белодробната артерия. Установено е, че веднага след пробиване и перикардиална ексудат евакуация (около 1.0 L) фракция на изтласкване намалява или остава без съществени динамика, налягането в кухината на дясното предсърдие и белодробната артерия не се променя значително. Нивото на мозъчен натриуретичен пептид понякога дори се увеличава. Увеличението на фракция на изтласкване, понижено ниво на налягането в кухините на сърцето и мозъка нивата на натриуретичен пептид се наблюдава 4-5-ия ден и те са автентични от 7-10-ия ден.

Липсата на незабавни положителни промени в евакуацията на голям обем течност е необяснимо. Смята се, че, от една страна, има рязко увеличение на обема на всички камери на сърцето. В този случай, непропорционално увеличава натоварването на десния сърцето се дължи на повишеното венозно вливане. Въпреки това, тези хемодинамични промени, наблюдавани при пациенти без значителна периферен оток. От друга страна, можем да предположим, че има аналог на синдром отделение. Набразден мускул функция в синдром на компресия не се възстановява веднага след прекратяване на натиска, дължащ се на рязкото влошаване на микроциркулацията. Потвърждение на това - маркирани с леко увеличение на тропонин I, нива на норепинефрин, ангиотензин II при пациенти след евакуиране на голям обем течност. Има само един доказателство за липсата на бързи положителна динамика на нивото на мозъчен натриуретичен пептид след перикардиоцентеза.

По този начин, остава въпросът как лечението на пациенти с малък обем на течност в перикарда, и със силна обем на ексудат. Очевидно е, че само евакуацията на течността не е достатъчно. През първите 3-7 дни са необходими за наблюдение хемодинамика и подкрепа на наркотици.

Тя се развива, когато перикарден излив е хемодинамично значима сърдечна компресия. Проявите зависят от скоростта на натрупване на течност в перикарда. Остра тампонада може да възникне, ако 100-200 мл натрупва в относително твърд перикард. Хронична натрупване в перикарден до 1000 мл течност не причинява клинично тампонада.

Причините за сърдечна тампонада

остра тампонада

• Травма на сърцето.
• ятрогенни:

1. След сърдечна операция.
2. След катетеризация на сърдечните кухини.
3. След темпото / електрофизиологично изследване.

• Разрязване аортна аневризма.
• Спонтанно кървене:

1. Антикоагулантна терапия.
2. Уремия.
3. Тромбоцитопения.

• сърдечна руптура след инфаркт.

"Слаба" тампонада

• Злокачествено новообразувание.
• Идиопатична перикардит.
• Уремия.
• инфекции:

1. Бактериален.
2. Туберкулоза.

• Облъчването.
• Хипотиреоидизъм.
• След pericardiotomy.
• Системен лупус еритематозус.

Симптоми и признаци на сърдечна тампонада

• Оказва се, като правило, или спиране на сърдечната дейност (обикновено електромеханична дисоциация) или хипотония с объркване, ступор, шок.
• Пациентите, които имат сърдечна тампонада се развива бавно, често се характеризира с признаци на остро заболяване, но то не е от решаващо значение:

1. Недостиг на въздух, минаваща през кислород глад сами.
2. А историята на предварително дискомфорт в гърдите.
3. Симптомите компресия на съседни органи голям обем на ексудат (например, дисфагия, кашлица, или хълцане disfeniya).
4. Симптомите на основното заболяване.
5. Асимптоматични развитие тампонада се придружава от усложнения като бъбречна недостатъчност, чернодробна исхемия и / или исхемия, мезентериална и коремна множество.

Важни физически белези

• Повечето от данните от проучването са неспецифични:
• Тахикардия (с изключение на хипотиреоидизъм и уремия).
• Хипотония (с или без шок) с ortostaticheskoi хипотония.
• Повишена венозен пулс (често повече от 10 см), с подчертано намаляване на систоличното вълна, но без понижаването на диастолното вълни имат. Когато венозен пулс се вижда и остава статичен или се увеличава с инхалация, това сочи към едновременно пресоване на перикарда (Kussmaul симптом).
• Аускултация се разкрива приглушени сърдечни тонове. Понякога auscultated перикарден триене, което показва, че една малка част от излив.
• Проверете дали парадоксално пулс (намаляване на сърцето палпация и систоличното кръвно налягане с повече от 10 единици на вдишване). Feature може да е толкова тежко, че сърдечната честота и Korotkoff напълно изгубени по време на вдишване. Парадоксален пулс се измерва с тонометър маншет или артериален катетър, ако той е предварително инсталирана. Други състояния, които причиняват парадоксален пулс включват остра хипотония, обструктивно заболяване на дихателните пътища, и белодробен емболизъм.
• Други характеристики fizikapnye: акроцианоза (уши, нос), учестено дишане, хепатомегалия и симптоми на основното заболяване, причинени ekksudativny процес.

Причини за възникване на хипотония и увеличаване на венозен пулс

• Сърдечна тампонада.
• Констриктивен перикардит.
• Ограничителни перикардит.
• Тежка бивентрикуларна недостатъчност.
• Инфаркт на дясната камера.
• Белодробна емболия.
• Напрежението пневмоторакс.
• Статус астматикус.
• Малигнен обструкция на горна празна вена и сепсис (например, лимфом).

 Сърдечна тампонада: стратегия на лечение

Сърдечна тампонада трябва да се подозира при пациенти с хипотония, повишена импулс правителствена, ниско кръвно налягане, тахикардия, и тахипнея (при липсата на промени в белите дробове), парадоксален пулс, особено в присъствието на предразполагащи фактори.

изследователски методи

• Рентгенография: размер на сърцето не може да се различава от нормата (например, остра hemopericardium след сърдечна травма). Когато течност се натрупва в перикардни бавно (>250 мл), сърдечна сянка разширява и се превръща в сферична конфигурация. Обемът на ексудат не корелира със степента на хемодинамични смущения. Понякога се наблюдават признаци на белодробен оток.
• ЕКГ: обикновено открива синусите тахикардия, ниско напрежение ORS комплекси и променливи промени в ST сегмент. В случай на значителен излив електрически алтернанс настъпва сърдечния ритъм морфология QRS комплекси варира с всяка следваща сърдечната контракция поради промени в позиция поради течност в сърцето торбата.
• Ехокардиография: потвърждава наличието на перикарден излив. Диагноза "тампонада" има клинично значение. Ултразвуков признаци тампонада включват гниене сърдечна камера по време на диастола (дясното предсърдие или камера, генериране на дясната камера изходния тракт) - значителни колебания на притока на кръв през отвора удължен затвори долната вена кава, чийто диаметър варира слабо поради дишане или никаква промяна ,
• Където е възможно записана крива променя централен венозен налягане, което се характеризира със значително намаляване в отсъствието на х и у вълна намаляване вълна.

провеждане тактики

• След потвърждаване на диагнозата се извършва следните дейности.
• По време на подготовката за дренаж на перикарда на поставката на пациента временно кръвообращението, използвайки интравенозна инфузия колоиди (500-100 мл незабавно) и започва прилагане изотопи (например, епинефрин).
• При пациенти с адекватно ниво на кръвното налягане се извършва с повишено внимание системен вазодилатация хидралазин или нитропрусид инфузионна терапия на фон (товароносимостта), което допринася за увеличаване на сърдечния дебит. Методът не е подходящ за широко приложение, защото това може да доведе до сериозно влошаване.
• Перикарден веднага прободен под ехографски или флуороскопия. В случай на сърдечно-съдов колапс пункция незабавно извършва без визуализация.
• Хирургично дренаж показва, ако произхожда излив поради травма.
• Интубация и положителна вентилация налягане трябва да се избягва, тъй като на сърдечния дебит намалява.
• В случай на сърдечна компресия арест на гръдния кош на пациента не е от голямо значение, или себе си не го прави, тъй като няма да има място за допълнително сърдечна пълнене
• Пациенти с уремия и хемодиализа е необходимо.
• Установете причината за излив. Перикардна течност са изпратени за цитологични, микробиологични изследвания (включително Mycobacterium туберкулоза), ако е необходимо, да определи хемоглобин, глюкозата и амилаза.

По-нататъшното лечение зависи от основната причина.

специални случаи

1. Повтарящите се перикарден излив. Тя изисква политика лечение ревизия или служи като основа за формирането на хирургични дренажни отвори или в перикарда на perikardektomii.
2. Тампонада, ниско налягане е свързано с дехидратация. Венозен пулс не се увеличава, налягането в дясното предсърдие нормално тампонада причинява малко количество от перикарден излив.

• Хемодинамика на пациента се повлиява добре от интравенозно вливане на течности.
• Когато обем значително задръстванията излив се извършва дренаж.